表面麻醉下行复合小梁切除术治疗晚期青光眼

吴 兰

湖北民族学院附属医院（湖北恩施 445000）

复合小梁切除术因其术后并发症减少、手术成功率显著提高等优点已成为目前治疗青光眼的主要方法之一。但由于一直以来复合小梁切除术较多采用球后麻醉和球周麻醉，术中一旦出现眼球穿孔和视神经损伤以及黑朦等并发症，将会直接影响手术效果。尤其是青光眼晚期患者，仅残余管状视野，视神经非常脆弱，使用球后麻醉极有可能导致其残余的视功能丧失而失明。由此可见，保存残余的脆弱视神经纤维传导功能，尽量减少麻醉药物毒副作用损伤，在晚期青光眼的手术中尤为重要。而表面麻醉在该方面显示了独特优越性，不仅可以消除麻醉药物毒副作用对视神经直接损伤，更能避免眼眶内麻醉诸多并发症［1］。为进一步提高手术安全性，保障术后效果，笔者对青光眼晚期患者36例41眼采取在表面麻醉下施行复合小梁切除术，观察麻醉效果及术中并发症的情况，结果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2007年3月－2011年3月收治的晚期青光眼患者36例41眼，其中男16例（18眼)，女20例（23眼)，年龄48～71岁，平均年龄57岁，所有患者符合周文炳的晚期青光眼诊断标准［2］:①视野大部分丧失，仅残存 5°～10°，中心视岛或颞侧视岛。②最后视力完全丧失或失明。③眼底视盘颜色苍白，C/D≥0.8。其中急性闭角型青光眼5例（7眼)，慢性闭角型青光眼16例（17眼)，原发性开角型青光眼15例（17眼)。视力检查，光感:4眼，手动:5眼;0.01～0.05者8眼，0.06～0.1者12眼，0.1～0.3 者10 眼，0.5 者1 眼，0.8 者1 眼。眼底视乳头均呈典型的青光眼性视神经萎缩，杯盘比0.8者22眼，≥0.8者19眼。管状视野15眼，重度视野缺损20眼，有6眼仅能检查光定位，无法完成自动视野计检查，视野10°以下。患者入院时眼压37.85～67.47 mmHg，平均为 46.13 mmHg。术前常规行降眼压及对症治疗，尽量将眼压降至30 mm-Hg以下，其中有9眼顽固性眼压升高。

1.2 手术方法 麻醉方法:于术前10 min开始滴用表面麻醉剂，将4 g/L倍诺喜滴于术眼结膜囊内，每间隔30～60s点1滴，持续5～10min，若在10min内超过10滴，即可进行手术［3］。手术步骤:在12点钟方位作以穹窿部为基底的球结膜瓣，巩膜面烧灼止血。用巩膜隧道刀辅以15°穿刺刀快速完成以角膜缘为基底的巩膜瓣的制作，巩膜瓣的大小为4 mm×4 mm，厚度为1/2巩膜。将浸有0.2～0.4 mg/mL丝裂霉素C溶液的棉片修剪成巩膜瓣相同大小，放置于巩膜瓣下2～4 min。掀起巩膜瓣，取出棉片，迅速用平衡盐溶液（≥100 mL)反复冲洗创区以去除残留药液，其后在颞下方近角膜缘的透明角膜行前房穿刺，放出部分房水，然后完成小梁组织的切除和虹膜周边切除。接着用10－0尼龙缝线在巩膜瓣的2个角各缝合一针。两侧各做一针可调节缝线，线头保留在距角膜缘1.5～2mm的透明角膜上。从颞侧的前房穿刺口注入平衡盐溶液重建前房，观察房水流出阻力和房水滤过情况，适时的调整缝线张力并打结。用10－0的缝线间断缝合球结膜下筋膜3针，最后间断缝合结膜瓣。术毕球结膜下注射妥布霉素2万U及地塞米松2.5 mg，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏后绷带加压包扎。

1.3 麻醉效果评定标准 麻醉效果分级采用朱文顺等人的分级标准［4］，分为3级:l级:手术全过程患者无痛感或有微痛，术中配合良好，能顺利完成手术;2级:术中出现轻度疼痛感，但患者能忍受，并能配合手术顺利完成，或加滴表面麻药后能顺利完成手术;3级:疼痛明显，不能配合手术，需改用其他麻醉办法才能完成手术。

2 结果

结果有33眼（81%)达到1级麻醉效果，5眼（12%)达到2级麻醉效果，均表现为在牵拉、切除虹膜时患者述疼痛。因手术操作时间短，和患者解释沟通后未做特别处理，仍能顺利完成手术。共有38眼（93%)顺利完成手术。3眼（7%)麻醉效果为3级，疼痛明显，不能配合手术，改用球后麻醉后顺利完成手术，术中出现3眼前房出血，未出现常规麻醉可能出现的局部及全身其它并发症。术后给予绷带加压包扎、止血、半卧位休息等对症治疗，均于术后5 d内吸收。

3 讨论

目前，表面麻醉应用于白内障超声乳化术已被公认为是一种安全、有效、并发症少的麻醉方法。近几年也有较多眼科医生在表面麻醉下完成小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入术并取得了满意效果［5，6］，但是将表面麻醉应用于青光眼复合小梁切除术的报道甚少。本组所选取的36例41眼，有33眼（81%)达到1级麻醉效果，5眼（12%)达到2级麻醉效果，共有38眼（93%)顺利完成手术，说明表面麻醉下行复合小梁切除术也是可行的。

复合小梁切除术所涉及到的手术部位有球结膜、角膜、巩膜和周边虹膜，这与白内障手术的解剖部位基本相同。随着手术设备的完善和技术的改良如利用巩膜隧道刀可快速完成巩膜瓣的制作、作以角膜缘为基底的结膜瓣既节约手术时间又有利于手术野的暴露等，青光眼的复合小梁切除术也可在短时间内完成。与白内障手术相比，内眼的手术操作更少，故对患者的配合程度要求相对也低一些。表面麻醉的作用机制是:在直视下眼表给药，药物迅速扩散，直接作用于三叉神经眼支所发出的分支，经眶上裂内的鼻睫神经与相连的睫状神经节的感觉纤维，迅速达到结膜、角膜、虹膜的止痛目的，以保证手术安全［7］。麻醉的目的都是消除疼痛，因此，表面麻醉应用于青光眼复合小梁切除术在理论上是可行的。我们所选用的表面麻醉剂倍诺喜的有效成分是0.4%盐酸奥布卡因，它的优点表现在:（1)作用迅速，起效快，起效时间仅为24 s，完全麻醉状态持续时间9 min，无痛持续时间为14 min，临床上实际有效麻醉时间达20 min以上［8］。（2)表面麻醉强度大，是可卡因的20倍。（3)对角膜上皮毒性小，极少引起角膜上皮的损伤。（4)对瞳孔直径、调节功能和眼压无影响。

在表面麻醉下行复合小梁切除术的优越性主要表现在:（1)表面麻醉可避免球后麻醉或球周麻醉引起的诸多并发症，特别是对视功能没有影响，尤其是对于晚期青光眼这类手术风险性较大的患者采用表面麻醉下实施手术，无疑是将麻醉风险降低到了最低。（2)表面麻醉应用简便，作用直接，可以重复使用，减轻了患者对注射麻药时产生的疼痛感和恐惧心理，增加了手术安全性;（3)表面麻醉刺激性小，手术时间相对较短，使得更多伴发全身疾病患者能耐受这种手术方式，而且能节约手术时间，尤其对合并有心脑血管疾患的老年患者，因减少了眼心反射的发生而降低了风险，提高了手术的安全性［9］。4.和球周或球后阻滞麻醉相比，表面麻醉使用的麻药量少，药物产生的副作用也减少至最小［10］。（5)由于采取表面麻醉，眼肌未受到影响，术中患者可配合将眼球转动至最佳位置［11］，利于术者更加顺利完成手术，缩短了手术时间，术后恢复更快。

在表面麻醉下行复合小梁切除术要求手术医师能熟练、快速地完成手术。因为表面麻醉的患者最佳手术合作时间是15 min，随后麻醉深度和持久性逐渐下降，可以维持30 min，故手术时间以在20 min内完成为最佳。手术时间一旦延长，患者就很难配合完成手术。因此，术前要让患者参观手术过程或观看手术录像并由医护人员做讲解，了解整个手术过程，让患者对手术有充分认识，起到缓解患者紧张情绪、消除恐惧、增强对医护人员的信任的作用，有利于术中配合，避免或减少术中并发症的发生。对于术前已发现高度紧张和敏感、难以沟通、配合能力差的患者，合并有高血压、糖尿病，术中易出血的患者，顽固高眼压、眼前段炎症反应重的患者，眶脂肪肥厚、睑裂偏小的患者，均不适合表面麻醉。

综上所述，选择合适的病例在表面麻醉下行复合小梁切除术治疗晚期青光眼，操作简单，安全有效，值得在临床推广应用。

［1］常新琦，孟海林.表面麻醉在抗青光眼手术中的临床应用［J］.中原医刊，2007，34（4):45.

［2］周文炳.临床青光眼［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2000:129－416.

［3］谢立信，董晓光，李绍伟，等，译.眼科手术学—理论与实践［M］.（第 3版)北京:人民卫生出版社，2005:208－209.

［4］朱文顺，孙由芹，柳方话，等.倍诺喜表面麻醉在青光眼小梁切除术中的应用［J］.眼外伤职业眼病杂志，2005，27（4):299－300.

［5］薛少飞，赵龙，颜莉，等.表面麻醉下小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶状体植入［J］.国际眼科杂志，2009，9（10):1959－1960.

［6］王小荣.表面麻醉下小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术的临床应用［J］.眼视光学杂志，2009，11（1):76－77.

［7］王秋芹，胡健.白内障超声乳化术前表面麻醉与球后麻醉效果比较［J］.齐鲁护理杂志，2007，13（14):19－20.

［8］邵杰，周亚军，钟晓东.改良复合式青光眼小梁切除术临床观察［J］.国际眼科杂志，2009，9（3):570－572.

［9］马华贞.表面麻醉在老年性白内障超声乳化人工晶体植入术中效果分析［J］.右江民族医学院学报，2010，（32)6:914.

［10］梁兴国，张清琳.表面麻醉下滤帘切除术32例疗效分析［J］.西部医学，2009，21（2):274.

［11］薛少飞，赵龙，颜莉，等.表面麻醉下小切口非超声乳化白内障摘除及人工晶状体植人［J］.国际眼科杂志，2009，9（10):1959－1960.