大肠癌并肠梗阻的治疗体会

刘秦鹏,宋振珍

(招远市人民医院，山东 招远 265400）

近年来恶性肿瘤所致肠梗阻已成为成年人急性肠梗阻的主要原因之一［1-2］，且多为老年人，若处理不当，易危及生命。由于结肠梗阻多为闭袢性梗阻，结肠内含有大量产气细菌，容易造成破裂穿孔，给临床治疗带来很多困难，选择正确的处理方法直接关系到患者的愈后。随着抗生素的改进与临床应用，术中肠道处理方法的正确与否十分重要，正确的处理方法为结直肠癌所致肠梗阻的处理提供了积极的支持。现回顾性分析我院2002年8月～2009年6月收治的56例大肠癌并肠梗阻患者，通过合理的肠道处理方法，取得了满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男39例，女17例，年龄36～92岁，平均64岁。患者均有腹痛、腹胀。大便次数增多或黏液血便21例，肛门停止排气排便42例，合并症37例，高血压13例，冠心病17例，慢性阻塞性肺疾病11例，糖尿病9例，贫血27例，电解质紊乱14例，2种以上并存病者8例。肿瘤分期：Dukes B期12例，C期29例，D期15例。病理类型：腺癌43例（76.8%），未分化癌9例（16%），黏液癌4例（7.14%）。平片示多数大小不等气液平面或巨大胀气肠袢；膈下游离气体3例，发病时间3 h～3 d，术前根据症状、体征、直肠指检及腹部X线平片和CT及腹穿所见初步诊断结直肠癌51例；术前3例误诊为消化道穿孔，2例误诊为阑尾周围脓肿，均在术中明确诊断。

1.2 恶如仇肿瘤部位、病理及分期 右半结肠癌21例，左半结肠癌18例，直肠癌17例，伴肝转移5例，腹腔广泛转移3例。高分化腺癌8例，中分化腺癌14例，低分化腺癌14例，乳头状腺癌9例，黏液腺癌8例，息肉恶变2例，类癌1例。大体分型：隆起型15例，溃疡型12例，浸润型26例。

1.3 治疗方法 本组除3例合并穿孔未经保守治疗立即剖腹探查外，余先予以禁食、胃肠减压、抗炎、纠正电解质紊乱等。保守治疗6～72 h后，因梗阻进行性加重或无缓解行急症手术探查术中发现肿瘤位于回盲部13例，升结肠8例，降结肠5例，乙状结肠7例，直肠17例，肝区5例，脾区2例，其中1例降结肠癌合并结肠肝区癌，1例合并胃癌。其中一期切除吻合33例，Hartmam手术13例，Dixon手术6例，Miles手术5例，捷经吻合手术3例，肿瘤近端造口2例。一期切除吻合33例中，按肿瘤切除范围切断近端肠管，远端夹闭，近端放置于粘贴在手术床旁的无菌塑料袋上。距回盲部8 cm处回肠的对系膜缘缝荷包，荷包内打孔，插入Foley导尿管进入结肠。气囊注水30 ml，回拉尿管以水囊封闭回盲瓣，收紧荷包线，自该管快速注入生理盐水（30～35℃）至冲洗液清。继之以甲硝唑250 ml和生理盐水500 ml加庆大霉素24万单位冲洗，然后按照肿瘤根治术的原则切除肿瘤并完成肠道重建。

2 结果

术后出现并发症5例（8.9%），切口感染3例，腹腔感染2例，无吻合口瘘，并发症均发生于肿瘤并穿孔患者。死亡2例，其中1例死于多器官功能障碍综合征，一例死于肺栓塞，余均痊愈出院。

3 讨论

3.1 大肠癌并急性肠梗阻的临床特点 大肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤，近20年来在我国发病率明显上升，并且有结肠癌多于直肠癌的趋势［3］而老年性晚期结肠癌的主要并发症是急性肠梗阻，发生率约为8%～29%［4］。由于回盲瓣的作用，大肠梗阻实际属闭袢性梗阻，极易造成缺血、坏死及穿孔。临床表现多为低位肠梗阻，且常伴有糖尿病及心血管系统和呼吸系统等的合并症。就诊时多伴有不同程度的水电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症，因此术后并发症多，死亡率高。所以，术前详细询问病史、全面检查以发现隐匿合并症是非常重要。

3.2 大肠癌并肠梗阻的手术方式很多，近10多年来对右半结肠癌合并肠梗阻的治疗意见已趋一致，即除了非常危险的患者外，能够手术切除的肿瘤均应在充分减压的基础上常规行右半结肠切除和回肠与横结肠一期吻合的经典术式［5］，本组遵循这一治疗原则未发生吻合口瘘。左半大肠癌并肠梗阻的术式选择有不同的看法［6］，传统主张作分期手术，理由是梗阻近端肠腔聚集含菌量极大的固体粪便，不易吸除平干净，血运较差，左半大肠肠腔相对小，发生梗阻后远近端肠管口径差异很大，加之近端肠壁炎性反应水肿，一期吻合易发生吻合口瘘。但是分期手术亦存在不少缺点，如第一次手术探查挤压，肿瘤易扩散种植，失去根治机会，患者经受多次手术痛苦，住院时间长，费用高。Sjodahl等比较了分期手术与一期手术的生存率，其5年生存率分期手术较一期手术低。顾晋亦建议，对结直肠癌的术前肠道准备的观念应改变，手术前日开始清洁灌肠即可［6］。近年来随着外科技术的不断进步，术前，术中的有效处理，特别是术中肠道灌洗术的推广应用，已能基本达到术前肠道准备的要求，围手术期营养支持及有效的抗生素应用，对左半大肠癌并肠梗阻施行一期切除吻合疗效满意，避免了二次手术给患者带来痛苦。大肠癌并肠梗阻患者往往存在不同程度的水电解质紊乱及营养不良情况，且老年人并存病多，所以积极的围手术期处理对于安全渡过手术期、减少并发症至关重要，提高了手术的安全性，增加了一期切除吻合的可能性。术前准备包括纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、抗生素应用及胃肠减压。术中充分肠道减压灌洗及正确掌握手术适应证是手术成功的基础。

术后患者常出现肺部感染、水电解质紊乱、切口感染、吻合口瘘等并发症。除吻合口瘘外其他并发症可通过积极的抗感染、纠正水电解质紊乱、支持疗法等措施而康复痊愈。一旦发生吻合口瘘，处理不当易导致患者死亡，因此做好预防吻合口瘘的发生至关重要。预防吻合口瘘的关键在于正确掌握Ⅰ期吻合的适应证，不论是切除吻合还是捷径吻合都要遵循上要空、下要通、口要正的原则，术中充分行肠道减压灌洗，做到无张力吻合，防止吻合口扭转，确保肠道通畅，缝合松紧疏密恰当，确保吻合口血供良好。术中注意无菌操作，防止腹腔感染，围手术期强而有效的抗生素应用和营养支持亦是保证吻合口顺利愈合的重要措施。因此，只要正确掌握手术适应证，重视围手术期处理，大肠癌并急性肠梗阻一期切除吻合术就可安全可靠。

［1］ 孙以开，马向涛，顾晋，等.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志，2001，15（3）：150-152.

［2］ 卿三华，齐德麟，侯宝华，等.肠梗阻病因分析（附768例临床分析）[J].中国胃肠外科杂志，2004，2（2）：82-84.

［3］ 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2003，7：510-514.

［4］ Corsale IF，Oglia E，Mandato M，et al.Intestinal occlusion caused by m alignant neoplasia of the colon surgical strategy[J].G Chir，2003，24（3）：86-91.

［5］ 汪建平.大肠癌并急性结肠梗阻的处理[J].中国实用外科杂志，2001，20（7）：459.

［6］ 顾晋.结直肠肿瘤外科医生观念的转变[J].中国实用外科杂志，2005，25（10）：585-587.