Arnold-Chiari畸形围手术期的观察与护理

兰莉萍 蔡萍 高方友 王莉 杨德芳 刘红萍

(贵州省人民医院,贵州 贵阳 550002)

Arnold-Chiari畸形围手术期的观察与护理

兰莉萍 蔡萍 高方友 王莉 杨德芳 刘红萍

(贵州省人民医院,贵州 贵阳 550002)

目的探讨Arnold-Chiari畸形围手术期的观察与护理方法。方法回顾性分析54例Arnold-Chiari畸形的临床资料,均接受手术治疗。结果术前病人的焦虑及恐惧心理均得到了明显的缓解,术后随访3～6个月,50例症状改善,均无皮肤灼伤、压疮出现,术后无排尿困难,无伤口、颅内、泌尿系及肺部感染患者,肌萎缩病人术后均有不同程度的恢复。结论术前心理护理、充分的术前准备、术后对病人全面仔细的观察与护理,有利于减少患者并发症,改善预后,提高病人生活质量。

Arnold-Chiari畸形 手术 护理

Arnold-Chiari畸形是最常见的一种先天性颅颈交界处畸形,以小脑扁桃体下疝为主要特征,约30%～70%的患者合并有脊髓空洞症(SM)[1]。我科2004年1月～2010年5月采用后颅窝减压术治疗54例,取得了满意的疗效。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男25例,女29例,年龄14～64岁,平均 37.6岁;病程15 d～20年,平均 4.3年。临床表现:较明显的短颈、后发际低者16例,头昏、头痛或枕颈部不适39例,肢体感觉障碍37例,肢体力弱8例,不同程度的肢体肌肉萎缩18例,后组颅神经损害者1例(表现为声音嘶哑),共济失调9例。均行MRI检查,3例小脑扁桃体下疝至枕骨大孔后缘以下3～5 mm并伴有脊髓空洞,其余51例均下疝至枕骨大孔后缘5 mm以上,伴有脊髓空洞者48例。本组3例伴有脊柱侧弯畸形。

1.2 手术方法 均采用后颅窝减压术,患者侧俯卧位,取枕下后正中切口,上至枕外隆凸下2 cm,下至C2棘突,颈部明显粗短者适当延长切口,枕骨大孔处咬除枕骨大小约3 cm(横径)×2 cm,咬除环椎后弓2～2.5 cm,Ⅱ型患者枕骨骨窗可略扩大并咬除C2上半椎板,Y形剪开并悬吊硬膜,剪开蛛网膜,分离并行软膜下吸除下疝的小脑扁桃体,并电灼软膜使其回缩。保护小脑扁桃体下方的小脑后下动脉,分解四脑室后正中孔处可能存在的假膜,确认CSF从四脑室中正中孔处畅通的流出,侧方见到副神经,用人工硬膜扩大修补硬膜,逐层严密缝合。

1.3 结果 本组患者均以良好的心态接受手术,并积极配合术前及术后的检查、治疗。无手术死亡患者,症状好转46例,无明显变化8例,无术后CSF漏及感染患者,皮下积液1例。术后经MRI证实,下疝小脑扁桃体已切除且枕下减压充分,41例脊髓空洞已较前缩小,13例无变化。随访3～6个月,8例症状无明显变化者中4例好转,其中有1例皮下积液者经再次手术消除皮下积液、后颅窝人工硬脑膜扩大成形后症状改善。术前及术后无皮肤灼伤、压疮出现,术后无排尿困难,无伤口、泌尿系及肺部感染患者。18例肌萎缩病人经加强营养及正确的功能锻炼后均有不同程度的恢复,明显改善了病人的生活质量。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于患者对疾病及手术不了解,往往会对手术产生恐惧、犹豫的心理。我们针对患者不同的心理特征,术前积极的与患者及家属以亲切、柔和的态度进行交流,有针对性的向患者耐心解释Arnold-Chiari畸形的简单知识、手术目的,特别是让病人认识到手术的必要性,取得患者及家属的主动配合。使病人及家属了解手术风险的同时向其介绍同种疾病手术成功的病例,鼓励患者与住院的术后同类病人进行面对面的交流,消除思想顾虑,使患者以良好的心态迎接手术,并配合术后治疗与护理。

2.1.2 脊髓神经功能评估 患者常有枕、颈肩等部位的疼痛,甚至有肢体麻木、无力、肌萎缩等,术前配合医生进行认真的神经功能检查,写好护理记录,以便于术后对患者神经功能恢复情况作出准确的判断。指导患者保护感觉异常部位免受烫伤、冻伤等。

2.1.3 术前准备 协助完善各项术前常规检查。为降低肺部感染率,避免术后患者因体位改变而无法适应床上解大小便,术前注意指导患者进行深呼吸、咳嗽、咳痰、卧床排便等训练。指导患者合理膳食,加强营养,增强机体耐受力及免疫力。因本病患者常因病痛而影响饮食,特别是后组颅神经受累者由于吞咽困难、饮水呛咳等而致摄入不足、营养不良,应于术前尽可能纠正低蛋白血症,达到正氮平衡。有吸烟习惯者术前1～2周戒烟。术前禁食水10 h,保证患者充分睡眠,必要时可予口服安定帮助改善睡眠。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 按全麻术后护理常规严密观察病情变化,特别是对呼吸的观察,因Arnold-Chiari畸形的手术区靠近颈延交界区,若术后出现出血、缺血、枕颈部稳定性异常等,易出现呼吸功能障碍[2]。一般于术后24 h内每小时一次监测生命体征,尤其是呼吸频率、节律的变化,并予持续低流量吸氧、监测血氧饱和度,注意神志情况。保持呼吸道通畅,对痰多而粘稠的患者予以吸痰、超声雾化、震动排痰机等协助排痰,并做好口腔护理,保持口腔清洁,预防呼吸道并发症。

2.2.2 体位护理 术后搬动病人(尤其是伴有颈枕交界区稳定性下降的患者)及翻身时,应采用轴式翻身,避免颈部扭曲及用力过猛,颈部适当制动,行颈枕融合者术后颈托制动3个月[3]。应注意预防压疮的形成,特别注意因长时间戴颈托易受压部位的皮肤有无红肿、缺血性改变,并及时采取措施。

2.2.3 引流管及伤口的观察与护理 术后放置引流管的目的是防止硬膜外的血液流入蛛网膜下腔及引流硬膜外腔隙的积液及积血等,减轻血性脑脊液引起的术后反应,并降低术后皮下积液的发生率。因此,要保持引流管的通畅,防止引流管扭曲及打折等,并仔细观察、记录引流液的颜色、性状、量及置管处皮肤切口有无渗液等。若引流量多、病人有头痛时,应警惕是否有CSF引流过度而致低颅压头痛的可能,此时应及时通知医生并按医嘱调整引流袋的位置。若切口纱布渗湿,应告知医生及时进行更换,检查可能的渗液原因并及时处理,以降低切口及颅内感染的几率。

2.2.4 指导肢体功能锻炼,促进神经功能恢复 虽然术后对颈延髓及神经的压迫已解除,但由于术前病人可能已存在肌萎缩,甚至畸形(如爪形手),因此,术后正确的功能锻炼仍然很重要。一般于引流管拔除后开始指导患者进行正确的床上肢体功能锻炼,协助患者坐起,并逐渐过渡到站立、行走,向病人讲明功能锻炼的重要性,制定完善、科学的锻炼计划,以最大限度的促进神经功能康复,改善肌肉的血循环及营养,加快新陈代谢,促进肌力及关节活动度的恢复。注意观察、记录病人术后神经功能的恢复情况,加强营养,保护感觉异常的肢体避免受灼伤等,并防止病人下床活动时跌倒。伴有颈枕部稳定性异常者及行颈枕融合者保持颈部位于中立位,避免过屈、过伸等过度活动。

2.3 出院指导 向病人及家属仔细讲明康复期功能锻炼的意义,使病人出院后继续坚持功能锻炼,并加强营养,进一步促进萎缩肌肉的恢复及神经功能的康复。特别是出院后需继续佩带颈托3个月的病人,由于出院后的病人缺乏医务人员督促与提醒,常逐渐放松警惕,可能导致环枕区变形、症状加重、手术失败等。因此,在出院时应向患者再次详细说明颈部制动的重要性,告知病人于卧床休息时可摘下颈托,起床前戴好颈托再下床,不宜进行重体力劳动及剧烈活动,并注意易受颈托压迫处皮肤色泽。出院后1月来院复诊,但如出现不适,及时到医院就诊。

[1]马明,经世弟.Chiari畸形最新研究进展[J].神经疾病与精神卫生,2007,7(6):485-487.

[2]陈柳华,陈海燕,杨丽平.Chiari畸形的围手术期护理[J].护士进修杂志,2009,24(17):1596-1598.

[3]刘广存,许尚臣,刘树山,等.经口咽入路显微外科治疗颅颈区畸形[J].山东医药 ,2004,24(3):11-12.

Arnold-Chiari malformation Surgery Nursing

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1385-02

兰莉萍(1973-),女,本科,主管护师,副护士长,从事神经外科临床护理工作

2011-01-20)