急诊深低温停循环下主动脉置换围术期护理

陈春梅 周丽华 高姣姣 马春花 王文林 王明智 林少欢 邓见明 龙伟光

(广东省第二人民医院心胸外科,广东广州 510317)

急诊深低温停循环下主动脉置换围术期护理

陈春梅 周丽华 高姣姣 马春花 王文林 王明智 林少欢 邓见明 龙伟光

(广东省第二人民医院心胸外科,广东广州 510317)

目的总结4例急诊深低温停循环(DHCA)DebakeyⅠ型主动脉手术围术期的护理。方法选择应用深低温停循环急诊DebakeyⅠ型主动脉手术4例,探讨术中采用α稳态进行体外循环管理,术后对循环、呼吸、神经和泌尿四大系统进行严密监护和护理。结果停循环时间40～56(45.3±2.3)min。4例均自动复跳,复跳率100%。4例均由腋动脉顺灌,35～53(44.2±7.9)min。1例因远端夹层破裂失血死亡。术后存活3例,经过严密监护、护理,均 24 h内清醒,72 h内脱离呼吸机,未发生中枢神经系统并发症、肾功不全、心功能不全、呼吸衰竭、截瘫等。结论急诊深低温停循环主动脉手术更需要缜密的围术期护理,术后加强对四大系统的严密监护,采取针对性的护理措施,能够有效预防并发症发生,减少围术期死亡率。

深低温停循环 主动脉瘤 护理

深低温停循环是急诊主动脉夹层手术的重要生命支持手段[1],而围术期护理对急诊手术的成功与否起重要作用。我科2009年5～11月行深低温停循环急诊主动脉手术4例,术后对呼吸、循环、泌尿、神经四大系统行系统化的针对性护理,获得圆满成功。现将急诊深低温停循环术后护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者4例,男3例,女1例,年龄32～56岁,平均年龄在 49.2岁。血压 160～200/90～140 mmHg,都有突发胸痛症状,其中1例入院第2天晚出现咯血、休克症状。心脏彩超及胸腹部CT报告提示:DebakeyⅠ型主动脉夹层。

1.2 方法 患者均采用静吸复合全身麻醉方式,以咪唑安定、琥珀胆碱、芬太尼诱导,异丙酚、哌库溴胺、芬太尼维持,加用吸入异氟醚辅助麻醉。体外循环采用SⅡ体外循环机,应用国产希健膜肺,常规使用超滤,本组4例均采用腋动脉插管灌注,上下腔静脉插管引流。术中采用中度血液稀释,预充液总量为30 ml/kg。肝素化量4 mg/kg,ACT维持在500 s以上。体外循环开始后持续降温并减流量,达到鼻咽温16℃,停止循环,停循环期间进行腋动脉顺行脑灌注,并根据病人术前Hct水平,使Hct控制在18%左右。降温时采用α稳态进行内环境管理。手术结束开始恢复循环复温,至鼻咽温37℃,血气、电解质、肺功能、ACT、血流动力学指标稳定,观察心脏搏动有力,减流量直至脱离体外循环。脱离体外循环后常规鱼精蛋白中和肝素(1∶1.5)。心肌保护采用冷晶体停搏液,左右冠状动脉口选择性灌注,局部冰泥降温,持续左心引流,防止心脏涨满。

1.3 结果 体外循环时间:204～353 min,主动脉阻断时间:83～103 min,停循环时间:30～56 min。4例均自动复跳,复跳率100%。本组4例无脑部并发症。术后对四大系统进行严密的监护。4例病人手术均圆满成功,存活3例术后恢复好,无心、脑、肾并发症,随访至今患者生存质量佳。1例手术完成后,远端夹层破裂失血死亡。

2 护理

2.1 术前护理 密切观察生命体征及患者的意识、血氧饱和度,严密观察血压并严格控制血压,收缩压以110 mmHg为宜。防止血压波动过大造成动脉瘤破裂,依据血压调整硝普钠静脉持续泵入量及浓度,观察颈动脉,足背动脉搏动及有否血管杂音,主动脉瓣区有无杂音,注意病人尿量不应少于0.5 ml/(kg◦h)。同时对咯血病人进行血凝酶、醋酸去氨加压素等止血治疗。防止咯血窒息导致生命危险,必要时给予机械通气,纠正缺氧。予以抗感染、加强营养、护胃治疗。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统监护 手术是在深低温停循环下进行,术后病人常有低渗,脏器、组织水肿存在。由于酸碱、离子紊乱而常有心律失常的发生,重者有室颤。术后患者进入ICU,立即予以持续心电监护、观察心率、心律的变化。同时严密监测左房压、中心静脉压、体温、皮肤末梢循环及尿量等循环系统相关指标的监测。做好左房压的护理,持续硝普钠静脉泵人等控制血压,并随时根据病人的血压情况调整剂量。一般术后早期成人收缩压控制在 100～120 mmHg,术前有动脉硬化的病人收缩压可适当提高10～30 mmHg[2],同时术后病人维持3 d的静脉镇痛,充分镇静,减少疼痛。深低温停循环后,机体对体温调节功能紊乱,术后应做好复温的护理,注意保暖。术后3 d持续监测直肠温度,大量输入库血及冰冻血浆时需加温,以免增加机体耗能,增加心脏后负荷[3]。护士在吸痰、变换体位等护理操作时动作轻柔,以免强烈刺激引起病人的血压骤升,同时监测上、下肢的血压并记录,对比结果及时告知医生。观察双足背动脉搏动及四肢末梢皮肤的温度、颜色,及早发现血栓栓塞。

2.2.2 呼吸系统监护 胸主动脉瘤的病人20%～30%合并严重的慢性阻塞性肺部病变[2]。为改善氧合,减少呼吸作功,降低肺血管阻力,促进心功能恢复,术后早期机械通气支持呼吸功能。护士与麻醉医生核对记录插管的深度并妥善固定气管插管,测量暴露段气管插管长度,防止气管插管脱出或移位。密切观察呼吸频率、节律、深浅及呼吸音,听诊呼吸次数,并予以记录。密切观察患者有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况,呼吸机与患者呼吸是否同步,定时做血气分析和电解质检测,根据测值调整呼吸机参数,若病人出现部分肺不张,呼吸道分泌物多且粘稠者,行纤支镜肺泡灌洗清除肺内的积血与痰痂,改善肺泡通气量,保持呼吸道通畅,预防并发症。患者肺功能呼吸音增强,可试脱机给予鼻导管吸氧,生命体征平稳,患者呼吸平顺,拔除气管插管,给予中流量面罩吸氧,同时拔管后加强胸部体疗的护理,指导患者有效的咳嗽、咳痰,预防肺部感染,促进肺功能的恢复。

2.2.3 泌尿系统的监护 尿量是反映肾组织灌注和体液平衡的重要指标之一,体外循环后尿比重多低,保持尿管的通畅,每30～60 min记录尿量。观察尿液的颜色、监测尿比重,分析判断患者的肾功能、心功能和血容量的情况[4]。术前置导尿管,术后每小时记录尿量,定时监测尿比重、血气分析的结果,维持尿量大于0.5～1 ml/(kg◦h),若尿量小于0.5～1 ml/(kg◦h),可根据血压,用微量泵推注多巴胺或硝普钠,以增加肾灌注,改善微循环及心肌的收缩力和顺应性。同时给予速尿5～20 mg静脉注射,尿量增多时,应及时补钾,密切注意水电解质平衡。

2.2.4 神经系统的监护 因血栓或粥样斑块脱落、气体微栓、血小板聚集等原因可引起神经系统的损害[5]。注意观察病人的瞳孔大小、对光反射情况,麻醉醒后观察病人的肌力、肌张力、四肢活动、指令性运动及交流能力。对呼唤有反应且能做面部运动、活动四肢的患者,可认为无严重的中枢神经系统损害;神志不清、烦躁不安者,应考虑脑损害,及时通知医生。

2.2.5 紧急抢救的准备 动脉瘤手术后危急值多,并发症严重,护士除了做好严密的观察监护以外,同时要做好急救准备工作,随时配合医生进行抢救准备除颤仪,紧急开胸的手术器械,掌握急救设备,熟练配合抢救。

3 讨论

因术中停循环可导致全身重要器官的缺血缺氧,尽管腋动脉顺行脑灌注可延长脑的耐缺血时间,增加手术的安全性,但仍可引起脑、脊髓及肾的损害和其它相关组织的损害[6]。体外循环低渗灌注使得病人术后血管内低渗,器官、组织间隙也积存较多液体,另外,由于深低温停循环末梢血管痉挛闭塞,四肢末梢凉,术后尿量较多,出大于入,要保持负平衡,并用血浆置换。尿多且比重低,颜色无色透明。一直到尿量至1～2 ml/kg,色变黄,四肢暖才表示循环稳定。所以术后对循环、呼吸、神经、泌尿四大系统的监测护理是预防术后出血、心律失常、心力衰竭、低心排综合征、急性肾功能衰竭、感染、呼吸衰竭、脑功能障碍等严重并发症发生的重要保证。具备丰富护理知识基础上的严密观察是确保早发现、早干预、平安度过围术期的重要保证。

[1]张伟英,徐晓蓉,顾晓玲.深低温停循环逆行全身灌注下降主动脉瘤手术的护理[J].实用医学,2007,19(3):22-23.

[2]王曙红,李庆印.胸主动脉瘤病人的护理,心胸外科实用专科护士丛书[M].长沙:湖南科学技术出版社,2008:38.

[3]王曙红,李庆印.先天性心脏病围术期的护理,心胸外科实用专科护士丛书[M].长沙:湖南科学技术出版社,2008:106-107.

[4]丁春波,王春英,房君.深低温停循环逆行脑灌注行胸主动脉瘤手术后的护理[J].现代实用医学2007,19(2):156-157.

[5]王曙红,李庆印.胸主动脉瘤病人的护理,心胸外科实用专科护士丛书[M].长沙:湖南科学技术出版社,2008:239.

[6]张伟英,徐晓蓉,顾晓玲.深低温停循环逆行全身灌注下降主动脉瘤手术的护理[J].现代实用医学,2007,19(1):22-23.

Deep hypothermic circulatory arrest Aortic aneurysm Nursing

陈春梅(1971-),女,湖北,大专,副主任护师,护士长,从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)15-1374-02

2011-01-18)