下胫腓关节分离24例

田中青＊,张伟,李金洲

（⋆菏泽市第三人民医院,山东 菏泽 274031;巨野县人民医院）

下胫腓关节分离24例

田中青＊,张伟,李金洲

（⋆菏泽市第三人民医院,山东 菏泽 274031;巨野县人民医院）

下胫腓关节;拉力螺钉;内固定

踝关节骨折是一种常见的关节骨折，约占全身骨折的3.9%。由于关节遭受较大暴力，常合并有周围韧带损伤。治疗的目的是恢复关节的正常解剖结构。为早期活动提供稳定性。我院自2007年2月～2011年2月共手术治疗踝关节骨折并下胫腓关节分离患者24例，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 下胫腓关节分离患者24例，男19例，女5例，年龄最大56岁，最小23岁，平均36岁。车祸致伤15例，高处坠伤7例，打篮球和踢足球蹬蹋伤各1例。9例单纯内、外踝骨折，11例胫腓骨远端骨折（4例累及关节面），4例踝关节脱位（其中2例伴内、外踝骨折，1例胫骨远端关节面压缩骨折）。本组24例X线片均示：踝穴增宽，距骨体与内踝间隙明显增大，或下胫腓关节分离明显。

1.2 治疗 均采用切开复位内固定术，要求骨折解剖复位。手术时间争取受伤后24h内，或肿胀消失7天后手术。踝关节背屈5～10°用直径2.5mm拉力螺钉一枚，在踝关节上约2～3cm，腓骨外侧稍偏后水平向前与冠状位成20～25°拧入，长度不超过胫骨内侧皮质。术中C臂X机透视，控制螺钉拧入的深度。当合并骨折时，按外踝、后踝、内踝、下胫腓联合的次序进行固定[1]。

2 结果

下胫腓关节分离患者24例，经1.5～4.5年（平均2.8年）随访，按如下标准评定：优良：踝关节正常或接近正常，无不适，X线片示踝穴正常。可：踝关节功能尚可，走远路时踝关节轻微肿胀、疼痛，X线片示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变。随访结果21例优良，踝关节脱位2例可，胫腓骨远端骨折累及关节面1例差。

3 讨论

正常下胫腓关节由胫骨下端内侧的凸面和胫骨下端外侧的腓骨沟组成，由前后胫腓韧带以及骨间韧带紧密而牢固的连结起来。正常踝关节主要位置腓骨与胫骨结节的重叠阴影不小于腓骨的1/3。腓骨联合间隙应不超过3mm，踝关节内踝与距骨的间隙应小于3mm。下胫腓联合分离的诊断依据两个方面。1）腓骨与胫骨结节重叠减少及胫腓下关节间隙大于3mm，应考虑下胫腓关节分离，因X线片上骨重叠显示不清，可根据踝穴增宽，距骨体与内踝间隙增多明显大于5mm，以明确诊断。2）术中腓骨复位固定后，牢固的固定对踝关节将腓骨下端向外牵拉，如腓骨有2mm以上活动度说明胫腓韧带联合断裂[2]。作为一个负重关节，在步行、站立、跑跳等姿势下，踝关节都承受着很多的负荷，因此精确的复位对功能的恢复有重要意义。

下胫腓联合分离也可使距骨向外移位，有学者认为若距骨外移1mm则胫距关节接触面积减少42%，距骨外移3mm则胫距关节接触面积减少60%。由于接触面积减少而使局部压力增加，必然导致创伤性关节炎的发生，因此在治疗踝关节骨折复位时关键要处理好腓骨下端骨折和下胫腓关节分离。下胫腓韧带损伤越严重，踝穴不稳定的危险性也越大。此类损伤传统的治疗方法以非手术治疗闭合复位石膏外固定为主，固定时间较长，常导致关节僵硬，且石膏不能达到良好的固定和维持复位的效果。在负重及距骨相互作用下，造成踝穴增宽，引起距骨在踝穴内不稳定。后期出现关节不稳和扭伤复发率较高，最终导致创伤性关节炎。

Weening等[3]报道约16%的下胫腓联合螺钉固定是不必要的，多数急性单纯下胫腓联合损伤（即Ⅰ型和Ⅱ型）经非手术治疗后预后良好。本组下胫腓关节分离明显，多以外旋暴力为主，常引起腓骨下端斜行骨折和韧带断裂，而直接修补下胫腓韧带有一定困难，黄明棣等[4]在治疗陈旧性胫腓关节分离或内、外踝骨折畸形愈合时，术中采用拉力螺钉固定下胫腓关节，效果满意。我们也采用拉力螺钉固定下胫腓关节，这样可缩小增宽的踝关节内踝与距骨间隙，有利于骨折复位、韧带及关节囊的修复。本组24例骨折基本解剖复位，韧带完全修复。在踝关节的结构上，腓骨在冠状面较胫骨略后移，距骨前宽后窄，踝穴也同样前宽后窄，在足极度背伸时，腓骨后移8mm，上移5mm，并向外旋转。为符合生物力学，在术中拉力螺钉横穿腓骨、胫骨，并由腓骨到胫骨有20°左右的前倾角，这样可减少踝关节活动时螺钉所受的剪切力，固定同时足应放在功能位，防止踝穴变窄，以保证距骨的活动范围。本组24例，在取出内固定时未发现螺钉的松动和断裂。其中18例，术后第二天就开始床上不负重主被动活动，8周取出下胫腓联合的螺钉后，扶拐患肢部分负重活动至骨折愈合。既可避免长时间内固定对下胫腓联合结构的弹性造成破坏，又可防止部分不尊医嘱的患者过早负重造成的螺钉断裂[5]。6例两周开始不负重活动，最晚8周下地负重。通过随访及X线检查，优良21例，占87.5%。可2例为术中见有胫距关节面损伤，愈后足背伸5～10°，屈20～30°，X线片示：踝关节间隙变窄，踝穴内侧间隙稍加宽。胫腓骨远端骨折累及关节面1例差，足背伸0°，屈＜20°，X线片示：关节间隙变窄模糊，周围增生明显。

本组采用拉力螺钉固定，利用其拉力作用，恢复下胫腓联合解剖关系，为韧带的修复创造了一个良好的环境。而皮质骨螺钉则不具备此优势，所以拉力螺钉固定下胫腓联合分离有利于关节早期功能恢复。

[1]张士波,张露,郜玉忠,等.三踝骨折的新术式及疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（2）；133.

[2]何永清，凌巍.踝关节旋前—外旋型骨折的手术治疗[J].中国骨与关节杂志,2008,23（2）:616.

[3]WeeningB，Bhandari M.Predictors of functional outcome following transsyn desmotic screw fixtion of ankle fractures[J].j Orthop Tran ma，2005，19（2）：102-108.

[4]黄明棣,罗国富,韦寿繁.空心拉力螺钉内固定治疗陈旧性踝关节骨折脱位并下胫腓联合分离24例[J].中医正骨，2010，22（2）:46.

[5]孙建皖,朱晨,方诗元,等.踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断与治疗[J]. 中国骨与关节杂志，2011，26（4）：375.

R684.7

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1008-4118（2011）03-0035-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.19

2011-07-03