经外周静脉置入中心静脉导管致血栓性静脉炎的原因分析及对策

雷聪云,陈嘉凤,朱伟珍,叶东花

(丽水市中心医院,浙江丽水 323000)

经外周中心静脉置管(PICC)避免了因反复静脉穿刺所致机械性静脉炎及因化疗药物外渗所致化学性静脉炎的发生,对于需反复多次进行静脉化疗及长期、间断静脉输液的肺癌患者是一种安全、可靠的选择[1,2]。但在临床使用过程,易发生血栓性静脉炎。2005年1月至2009年7月,本院肿瘤科对200例静脉化疗患者行PICC,7例发生血栓性静脉炎,现将原因及护理对策报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 7例,男 6例,女 1例;年龄45～76岁,平均65岁;胃肠道肿瘤6例,恶性葡萄胎1例;化疗药物为奥沙利铂、氟脲嘧啶、放线菌素、长春新碱;PICC置管前经置管侧肢体浅表静脉化疗,时间3～5 d;出现血栓性静脉炎的时间在PICC置管后3～14 d,平均8 d。

1.2 血栓性静脉炎治疗方法 拔除PICC管,予低分子肝素钙、华法令、丹参、疏血通等抗凝祛聚治疗,用药期间监测肝肾功能及凝血功能,控制国际标准化比率(INR)在2.0～3.0;血栓性静脉炎处用食醋调如意金黄散外敷,直到症状体征消失。

1.3 结果 本组2例治疗5 d后置管侧肢体上臂肌肉酸胀、疼痛消失,多普勒超声复查证实静脉腔内血栓消失;5例治疗3 d后置管侧肢体局部红肿、疼痛、压痛症状开始缓解,7 d后症状明显减轻,15 d后硬块基本消失,活动自如,多普勒超声复查证实静脉腔内血栓消失。

2 血栓形成原因分析

2.1 血液高凝状态 文献报道[3],肿瘤细胞通过组织因子或其他促凝因子直接或间接激活肿瘤患者的凝血系统,从而使血液呈高凝状态。本组5例置管前查D-二聚为412～768 mg/ml,其中1例血小板(PLT)325×109/L。

2.2 血流滞缓 上肢静脉血液回流靠胸腔负压、上肢肌肉收缩及瓣膜的防逆流,而患者化疗后有恶心、呕吐、纳差、疲乏无力等反应,常卧床休息,造成胸腔负压降低、上肢肌肉收缩力减弱,引起血流缓慢。本组患者因体力受限,基本卧床休息。

2.3 置管问题

2.3.1 导管型号 有文献报道[4],导管的直径与血栓形成呈正相关,4 F、5 F、6 F的PICC导管置于上肢静脉其血栓形成率分别为1.0%、6.6%和9.8%。由于药物滴速的要求,本组患者均使用5 F导管。

2.3.2 进针点 文献报道[5],导管位于肘关节以上时,相关并发症如静脉炎、导管堵塞、感染和脱管的发生率均较小。本组穿刺进针点为肘关节下1～2横指,该部位易通过肉眼观察和触摸进行穿刺,成功率高,但肘下1～2横指处的贵要静脉向近心方向移行至肘正中处,血管基本不是直行,另外,肘下2横指处血管细,而穿刺针和外套管都是较硬的材质,同时由于置管期间手臂的屈伸、肌肉牵拉,易使导管与血管内膜摩擦而发生静脉炎。

2.3.3 置管技巧 穿刺者技术不熟练时反复穿刺,穿刺过程中动作过大,送管速度太快,送管困难时强行送管,这些因素均使血管内膜受到损伤,造成促发凝血的内膜下细胞外基质裸露,促使血栓形成而发生静脉炎[6]。本组1例送管时遇到困难,经反复穿刺成功。

2.3.4 置管时机 PICC置管最好选择在化疗前2 d,使机体对导管有一个适应过程再进行化疗,避免导管本身和化疗药物两者同时作用于血管,增加静脉炎的发生率[7]。本组化疗前1 d置管3例,化疗当日置管4例。

2.4 经浅表静脉输注化疗药物 化疗药物多为高渗性、偏酸性或偏碱性物质,加之本身对血管内皮细胞具有毒性作用,易引起血管内膜损伤而产生静脉炎。非中心静脉给药时,静脉管腔直径小,直接导致血流量减少,引起湍流,延长了药液与血管内膜的接触时间,增加了内膜损伤的危险,加上肿瘤患者免疫力降低,对静脉壁的修复能力也随之降低。本组患者PICC置管侧肢体置管前已在贵要静脉前臂分支输注化疗药物。

3 对 策

3.1 加强评估 PICC置管前,上肢血管进行多普勒超声检查,了解预置管的血管内膜是否光滑、血管壁厚度、血管直径、血液流速、血管曲直;对高凝体质的恶性肿瘤患者,用肝素液封管以减少局部静脉血栓形成,大剂量优于小剂量,用125 U/ml肝素液封管不仅安全可行,而且能达到最佳保留时间[8]。

3.2 提高置管成功率 选择最佳的导管,在非高速滴注的情况下,尽量选用小管径导管;正确摆放置管体位,穿刺动作轻柔、准确,送管速度适宜;穿刺点在肘窝上4cm时,应用超声波引导穿刺成功率高[9]。

3.3 早期预防机械性静脉炎 PICC成功置入后即用金黄散预防性外敷可降低静脉炎的发生率,减轻静脉炎的严重程度[10];留置PICC 12 h开始局部湿热敷,以预防或降低经外周血管置入中心静脉导管后静脉炎的发生[11]。

4 小 结

肿瘤患者使用PICC进行化疗,因血液高凝、血流滞缓、经浅表静脉输注化疗药物、护士操作技术不熟练等,可发生血栓性静脉炎。加强置管静脉评估,提高置管成功率,重视早期实施预防措施,能减少血栓性静脉炎的发生。

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