冠状动脉介入术患者造影剂肾病的预防护理

洪亚君,宋剑平,鲁闻燕

(浙江大学医学院附属第二医院,浙江杭州 310009)

冠状动脉介入治疗具有创伤小、疗效确切和恢复快等优点,已成为冠心病血运重建的主要方法。造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)是冠状动脉介入术后常见的并发症,对于已有肾功能异常的患者,发生率高达42%[1]。做好护理工作,对预防CIN发生具有重要意义。2004年1月至2009年7月,本院心内科对112例患者实施冠状动脉介入术,现将预防CIN的护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组112例,男70例,女42例;年龄56～72岁,平均(61±4.7岁);均有典型的心绞痛症状,心功能NYHA:I级75例,Ⅱ～Ⅲ级37例;合并糖尿病67例、高血压病40例、肾功能不全64例;拟行冠状动脉造影术(SCA)或者经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)及冠状血管支架术,均用等渗非离子造影剂碘克沙醇(又名威视派克),造影剂用量70～340 ml。

1.2 CIN的诊断标准[2]冠状动脉介入术后,患者的血清肌酐(SCr)水平较术前增高25%或提高88.4 μ mol/L,排除其他原因所导致的肾功能障碍,可诊断CIN。

1.3 结果 112例患者均完成了SCA、PTCA及冠状血管支架术。SCA显示血管病变情况:单支病变21例,双支病变 42例,多支病变49例;植入支架数按冠状动脉病变情况而定,1～5枚不等;27例患者发生CIN,发生率24.10%,其中2例患者行透析治疗、25例患者采用多巴胺加水化疗法治疗后痊愈。

2 护 理

2.1 危险因素评估 国内报道[3],术前伴随慢性肾功能不全、糖尿病、慢性心功能不全、高血压病和大剂量使用造影剂及高龄与CIN的发生密切相关。因此,预测评估CIN相关危险因素,考虑危险因素的性质、主次外,还应考虑危险因素的数量[4],做好相应护理工作,以减少CIN发生。本组发生27例CIN患者,其中年龄≥60岁24例,心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级19例,合并糖尿病21例、高血压病7例,27例均有慢性肾功能不全,注入手术造影剂＞150 ml 8例、100～150 ml 7例、＜100 ml 12例。

2.2 合并糖尿病患者的护理 糖尿病是CIN的独立预测因子,急性血糖升高是CIN的危险因素。在肾功能损害基础上糖尿病导致CIN危险倍增,肾小球滤过率估测值(eGFR)＜60 ml/min时,进一步增加CIN的危险,并增加控制血糖及治疗其他合并症的复杂程度。冠心病合并糖尿病患者进行SCA时,使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险,因此,将患者资料及时告知介入治疗医生,为患者谨慎选择适合的对比剂类型,尽量考虑使用等渗对比剂;对服用双胍类药物治疗的患者,造影剂易影响肾功能,导致乳酸在体内蓄积发生乳酸酸中毒,因此使用造影剂前48 h内停用双胍类降糖药物。本组合并糖尿病患者血糖控制良好,无乳酸酸中毒发生。

2.3 肾功能不全患者的护理 肾功能不全患者介入术后CIN发生率较正常肾功能者明显升高[1,5]。术前停用肾毒性药物,包括非甾体消炎药、氨基甙类抗生素、环孢素A、两性霉素B、大剂量袢利尿剂等,对于eGFR＜60 ml/min的高危患者,肾毒性药物在造影剂使用前至少停用≥24 h;介入术前后密切注意患者尿量、尿比重和血清肾功能指标的变化,尤其治疗后第l天常规进行血液学肾功能指标的检测,早期发现异常,及时报告医生处理。

2.4 合并高血压病的护理 高血压是并发造影剂肾病的危险因素之一,血压升高可导致肾脏血管收缩,肾血流减少,不利造影剂的排出。介入术后严密观察血压变化,每30 min监测血压1次,连续6次,以后每小时监测1次,血压波动大时报告医生。本组2例介入术前血压130～145/80～90 mmHg,介入术后 200～210/100～120 mmHg,遵医嘱用微泵输入硝普钠治疗,每15 min测血压,根据血压变化调节输注速度,2 h后患者血压降至介入术前水平。

2.5 心理护理 冠心病患者心理压力大,易出现抑郁、恐惧、焦虑、悲观等负性情绪,这些负性情绪又可致血压升高。护士尽可能给予患者更多关注,采用友善、温和的态度与患者沟通,倾听患者主诉,对其提出的问题耐心解释、准确引导,提供有关疾病治疗和护理的信息。本组11例患者对介入术有抵触情绪,经护患沟通后情绪有所改善,能积极配合治疗及护理。

2.6 水化疗法的护理 水化治疗可降低造影剂肾病的发生率,是目前唯一普遍认可的预防方法。其作用机制目前并不完全清楚 ,可能水化治疗可稀释肾小管内造影剂浓度,从而减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活因子。对患者详细讲解水化疗法的作用及必要性,避免部分患者因惧怕介入术后卧床排尿而不愿多饮水;介入术前予等渗盐水500 ml静脉滴注;介入术后鼓励并督促患者大量饮水,24 h饮水量＞1 500 ml,每次饮水以无腹部不适为宜,补液量根据术中造影剂用量,用量在70～200 ml时补液500～1 000 m1,用量在200～340 ml时补液 1 500-2 000 m1,介入术后4 h内的补液量为总补液量的1/3～1/4,补液速度不宜过快,根据尿量和心功能情况调节滴速;准确记录24 h出入量,保持尿量75～125 ml/h。对已发生CIN的患者给予小剂量多巴胺加水化疗法,多巴胺用量为0.5～2.5 g/(kg·min),用微泵静脉注射;出现急性肾功能不全者,除给予小剂量多巴胺加水化疗法外,静脉应用氨茶碱、罂粟碱、呋塞米1次/d。本组112例患者均使用水化疗法,25例CIN采用小剂量多巴胺加水化疗法治疗。

2.7 饮食护理 介入术后改善患者的营养状况,根据患者血糖及肾功能适当调整饮食。一般以高热量、高维生素的流质或半流质为主,24 h内尽量不食高蛋白饮食,以利于造影剂的排泄;糖尿病患者要控制糖的摄入,多尿患者适当增加盐的摄入,以补充尿液中盐分的丢失。

3 小 结

冠心病行冠状动脉介入术可发生CIN,护理重点为准确评估患者发生CIN的风险,积极控制诱因,重视心理护理,加强病情观察及饮食护理,做好水化疗法护理,是降低介入术后CIN发生及改善预后的关键。

[1]Bashore TM,Bates ER,Berger PB,et a1.Catheterization laboratory standards:a report of the American College of Cardiology task force on clinical expert consensus documents[J].JACC,2001,37:2170-2214.

[2]邹古明,颜红兵.造影剂肾病的诊断与治疗现状[J].中国介入心脏病杂志,2005,13(3):194-196.

[3]邹古明,谌贻璞.造影剂肾病现状及新认识[J].中国医药导刊,2008,10(6):815-817.

[4]李珍,江琳艳.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的观察及护理[J].护理与康复,2008,7(6):442-443.

[5]Asif A,Preston RA,Roth D.Radiocontrast-induced nephropathy[J].AM J Ther,2003,10:137-147.