闭塞性细支气管炎患儿的护理

2011-04-08宋正红徐一泓

护理与康复 2011年7期

宋正红,徐一泓

(浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310003)

闭塞性细支气管炎(bronchi olitis obliterans,BO)是指与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征,病理以细支气管及其周围炎症和纤维化导致其管腔的闭塞为特征。BO病程迁延反复,治疗效果差,已引起儿科医护人员的高度重视。2009年2月至2010年6月,本院呼吸科收治12例BO患儿,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组12例,均符合BO诊断依据[1],男7例,女5例;年龄 9月～4岁,平均22月;均为重症肺炎感染后BO,临床表现为反复或持续气促、喘息、咳嗽,肺部听诊可闻及喘鸣音和细湿啰音;5例合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,3例伴持续顽固的低氧血症。本组病例在抗感染及对症治疗的基础上,采用激素和支气管肺泡灌洗治疗,部分病例予反复支气管肺泡灌洗,病情稳定。

2 护理

2.1 保持呼吸道通畅多补充水分,防止痰液黏稠,每2 h更换体位、扣背,及时清理呼吸道,促使痰液排出,防止肺不张;指导较大患儿进行呼吸运动及有效咳嗽,用口缓缓吸气,使胸廓最大限度扩张,稍屏气后再用力咳嗽;婴儿及咳嗽无力者给予吸痰,吸痰时动作轻柔,低氧患儿或耐受性差的患儿可在吸痰前后给予高流量氧气冲吸;卧位时抬高头肩部或半卧位,以利于呼吸。

2.2 低氧血症护理

2.2.1 吸氧吸氧能改善低氧血症,提高患儿活动耐力。本组5例伴有Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,脉搏氧饱和度(SpO2)＜94%,予改良鼻导管氧气吸入,流量1～2 L/min,其中3例患儿住院后期仍存在低氧血症,SpO283%～91%,活动后有气喘情况,采取间断吸氧,即在活动及进食前后予低流量氧气吸入;5例患儿平均吸氧时间为9 d。

2.2.2 减少耗氧对婴幼儿多怀抱,保证患儿充分休息;合理安排各项操作,避免剧烈哭吵;较大患儿住院期间以休息为主,病情稳定后制定相应的活动计划。

2.3 纤维支气管镜诊治护理纤维支气管镜检查是诊治小儿呼吸道疾病的重要手段[1]。本组患儿均进行纤维支气管镜下肺泡灌洗治疗,其中8例患儿进行2次以上,灌洗后呼吸道症状和体征均明显改善。

2.3.1 安全护理患儿行肺泡灌洗治疗前均予咪达唑仑静脉注射镇静。咪达唑仑起效快速,但用药后可出现精神软弱、乏力、嗜睡等副作用,因此,静脉注射咪达唑仑3 h内须加强患儿的安全护理。患儿肺泡灌洗治疗后专人护送至病房,小患儿怀抱,头稍后仰,较大患儿用平车护送;卧床休息,肩下垫一小软枕,抬高头肩部,使头偏向一侧,保持呼吸道通畅;拉好床栏,避免站立、行走,防止坠床及跌倒。本组患儿未发生跌倒、坠床等意外。

2.3.2 饮食护理纤维支气管镜插入咽喉部会刺激迷走神经引起恶心、呕吐,有发生误吸的可能,因此,严格禁食时间很重要,术前1岁以下患儿禁食4 h、1岁以上患儿禁食6 h,术后继续禁食、禁水3 h;告知家长禁食的重要性,严格遵循进食时间,患儿饥饿时可用玩具、书本等转移注意力,看护好患儿,勿让患儿擅自进食,并避开进食环境;为防止低血糖发生,对体弱儿适当静脉补液;术后第1次进食在护士指导下,先试喂少许温开水,无呛咳、呕吐等不适症状,开始进食清淡易消化的温凉流质或半流质,少量多餐。本组患儿经严格饮食管理,未发生呕吐、误吸及进食呛咳。

2.3.3 病情观察小儿喉部血管丰富,行支气管镜诊治后常有水肿,因此监测生命体征及SpO2,加强面色、呼吸的观察,注意安抚患儿,避免哭吵及大声说话,以免加重咽喉部不适。本组患儿支气管镜诊治后5例出现口周紫绀、气促喘息、SpO2＜94%,予普米克令舒氧气雾化吸入后4例好转,复测SpO2正常,1例患儿症状无好转,予改良鼻导管吸氧2 h后症状改善。

2.3.4 发热护理肺泡灌洗液残留易引起发热,一般在肺泡灌洗后24 h内出现,体温＜39°C,持续时间24 h左右。监测体温变化,鼓励患儿咳嗽、深呼吸,轻轻将痰液咳出,小患儿及咳嗽无力者予头低脚高位进行体位引流,必要时吸痰,促进灌洗液排出;出现发热,以物理降温为主。本组1例肺泡灌洗当晚体温＞38.5°C,予物理降温后次日体温正常,其余患儿无发热症状。

2.4 用药护理

2.4.1 雾化吸入遵医嘱每次予布地奈德2 ml、沙丁胺醇0.5 ml、溴化异丙托品2 ml用高流量氧气驱动雾化吸入,2～3次/d,氧流量＞6 L/min;配置药液时减少等渗盐水的量,将药液控制在5 ml以内,提高药液浓度,缩短雾化吸入时间,使患儿易接受,且气雾微粒吸入深,局部吸收率增加,药物利用率高;患儿取坐位或半卧位,空腹及安静状态下进行;因患儿年龄偏小,均采用面罩吸入法,指导较大患儿在雾化时配合深呼吸,以达到吸入的最大效果;雾化后协助患儿漱口、洗脸,防止药液在口鼻腔及颜面部残留。

2.4.2 使用激素激素具有抗炎作用,并可减轻气道高反应性和继发于病毒感染的支气管狭窄[2]。患儿均用甲泼尼龙治疗,急性期2 mg/(kg·次)静脉滴注2～3次/d,症状缓解后改1 ml/kg·d)口服,维持1～3月。静脉滴注时注意控制滴速,一般每次滴注时间＞30 min,观察疗效和副作用;用药期间补充营养,保证足够的能量供给,饮食注意限钠补钾;口服时督促按时服药,不擅自更改剂量、擅自停药。本组患儿按上述方法使用激素,其中1例患儿采用大剂量短程冲击疗法。

2.4.3 使用大环内酯类药物闭塞性细支气管炎为非特异性炎症,大环内酯类抗生素,特别是阿奇霉素具有抗菌活性之外还有抗炎特性,并可改善患儿肺功能[3]。本组患儿均使用阿奇霉素3～5 mg/(kg·d)静脉滴注治疗,药液浓度＜1 mg/ml,滴速不超过30 gtt/min;为减少药物的胃肠道副作用,避免在患儿空腹时输注,输液前30 min给予胃黏膜保护剂如思密达1～3 g口服;注意保护静脉,尽量选择较粗的静脉,如手背静脉、内踝静脉等,使用留置针者输液后用等渗盐水封管;观察局部静脉情况,有红肿触痛及时拔除留置针,给予肝素钠软膏外敷。本组3例患儿在输液中出现腹痛,经减慢滴速、思密达口服后症状减轻;所有患儿未发生静脉炎。

2.5 出院指导有研究表明[2],儿童BO病程中的临床好转应归功于儿童肺和气道的生长发育,因此,对患儿严密随诊观察,认真进行肺部护理,可改善预后。向家长介绍疾病相关知识,鼓励家长坚持治疗,重视出院后的家庭护理;补充水分及营养,让患儿的生长发育达到同年龄儿童水平;注意休息,合理安排活动时间,让患儿进行适于病情的体育锻炼;积极防治呼吸道感染;教会家长正确进行肺部叩击,指导患儿进行呼吸运动锻炼,以增加肺活量,可采用生动有趣适合患儿的方法,如吹泡法和吹气球法[4],提高患儿依从性;患儿出院后继续口服及吸入激素治疗,严格遵医嘱用药,不随意更改剂量及停药,以免复发及加重病情;介绍家用雾化吸入治疗仪及经皮氧饱和度监测仪的使用及注意事项。本组患儿均购置家用雾化吸入治疗仪,部分购置经皮氧饱和度监测仪,建立随访档案,进行电话随访及定期复诊,详细记录患儿病情及家庭治疗情况。