颅脑外伤96例的瞳孔观察

项 红

(湖州市南浔人民医院,浙江湖州313009)

脑外伤患者起病急、病情重、变化快、预后差,观察患者瞳孔的形状、大小及各种反射功能对判断病情、及时发现颅内压增高危象等非常重要[1]。因此,做好颅脑外伤患者的瞳孔观察及分析是神经外科护理的重要内容,可及时对症治疗,挽救患者生命。笔者回顾分析96例颅脑外伤患者的临床资料,现将颅脑外伤患者瞳孔观察方法与变化特点报告如下。

1 临床资料

2008年3月至2010年3月,本院脑外科收治颅脑外伤患者96例,均经头颅CT检查明确诊断。其中男62例、女34例;年龄18～83岁,平均50.5岁;硬膜外血肿18例,硬膜下血肿24例,双侧颅内血肿13例,外伤性蛛网膜下隙出血20例,颅内血肿合并脑挫裂伤14例,矢状窦出血1例,原发脑干损伤6例。

2 瞳孔观察方法

2.1 设置瞳孔尺 整尺左边为1～5 cm直尺,右边有0.5～5 mm大小的10个标准孔,标准孔依孔径不同,从小到大依次排列,孔的上方标有孔径,尺的两面均制有同样的刻线。护士根据瞳孔尺评估患者瞳孔的大小,减少不同人员之间的视觉误差,避免了盲目主观评估。

2.2 瞳孔观察时间 按中华神经外科学会修订的颅脑损伤分型标准,结合患者昏迷评分(GCS评分),将患者划分为轻、中、重、特重型,在监测意识、体温、呼吸、血压的基础上,观察瞳孔大小及对光反射情况。特重型及重型每15 min观察记录1次,中型每30 min观察记录1次,轻型每60～120 min观察记录1次,并根据病情危重及病程进展调整观察时间,同时护士在为患者做治疗和护理时随时动态观察瞳孔并记录。

2.3 规范观察方法 用聚光手电筒先对准双眼中间照射,对比观察双侧瞳孔大小及形状,再将光源分别移向左右两侧瞳孔中央,观察瞳孔直接与间接光反射是否灵敏[2]。观察瞳孔时注意光亮条件一致,应双侧对比观察,用手电筒先照射一侧瞳孔后立即照另一侧,后照的瞳孔可因间接对光反射缩小,有时可误认为双侧瞳孔不等大,故应反复检查,对比判断。

3 颅脑外伤患者瞳孔变化特点

3.1 外伤性蛛网膜下隙出血 当动眼神经副交感核及其神经纤维受蛛网膜下隙出血的血性脑脊液刺激时可出现双侧瞳孔缩小。本组19例外伤性蛛网膜下隙出血患者瞳孔基本处于正常范围,1例因眼神经麻痹致一侧瞳孔扩大,遵医嘱静脉滴注甘露醇125 ml、尼莫通微泵注射解痉及抗炎、止血等药物治疗,并予腰椎穿刺放脑脊液每日1次、每次10～20 ml,5 d后脑脊液颜色清,8 d后瞳孔大小恢复正常,痊愈出院。

3.2 脑出血及颅内压增高 脑出血及颅内压增高导致幕上压力增高,颞叶沟回被挤向小脑幕下,绞窄或牵拉同侧动眼神经,瞳孔因受刺激而缩小,继而因麻痹而散大和对光反射消失。瞳孔表现为双侧不等大,两侧瞳孔相差在1 mm左右,患者主诉头痛加重或头痛伴呕吐。本组96例均有不同程度的脑出血和颅内压增高,其中10例出现双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔对光反应迟钝,经 CT检查4例脑内血肿稍有增大、6例脑水肿加重,立即行降颅内压治疗,加强呼吸道护理[3],积极做好手术前准备,4例行开颅血肿清除术、2例行开颅血肿清除+去骨瓣减压术、4例经降颅内压治疗,均在2 h后散大瞳孔渐缩小、双侧瞳孔等大,治愈出院。

3.3 脑疝 重型颅脑损伤患者因脑细胞弥漫性水肿、颅内出血、血肿可导致颅内压增高,诱发脑疝形成[4]。一侧瞳孔散大,痛刺激反应差,考虑颅内圧增高所致;一侧瞳孔散大及光反射消失,提示脑疝形成;双侧瞳孔散大且伴有深昏迷是病危的征兆[5]。

3.3.1 小脑幕裂孔疝 临床上按疝的发展过程,开始为间脑障碍(中央症状群)或动眼神经瘫痪(钩回症状群),逐渐从中脑发展至桥脑、延脑的损害征象。本组12例硬膜外血肿、5例硬膜下血肿、3例双侧颅内血肿、7例脑挫裂伤伴血肿、1例原发脑干损伤患者发生小脑幕裂孔疝,其瞳孔表现为一侧瞳孔散大,对光反应迟钝或消失,伴有脉搏缓慢、呼吸浅、血压升高,经手术及术后甘露醇脱水、止血、抗炎、健脑等对症治疗,23例治愈、3例严重伤残、2例呈植物生存状态。

3.3.2 枕骨大孔疝 最易突出的组织是小脑扁桃体,通过枕骨大孔进入椎骨,导致延脑、后组颅神经及血管被挤压。初期双侧瞳孔对称性缩小,继而散大,光反应弱转为消失。本组1例脑挫裂伤伴双侧硬膜外幕上血肿患者发生枕骨大孔疝,护士发现患者瞳孔散大时立即报告医生并配合抢救,但因患者处于脑水肿高峰期,突发呼吸、心搏停止,抢救无效死亡。

3.3.3 脑疝晚期 沟回疝患者由于向下移位的大脑后动脉挤压在动眼神经之上,使瞳孔扩大的神经纤维正好集中在动眼神经上方,当神经纤维刚开始受刺激时部分患者有一短暂的瞳孔缩小,随着脑疝加重很快使动眼神经麻痹,使瞳孔进行性扩大,导致双侧瞳孔散大。本组6例硬膜外血肿、2例硬膜下血肿、3例双侧颅内血肿、6例脑挫裂伤伴血肿患者,入院时双侧瞳孔散大10例,住院期间发现瞳孔散大7例,均立即给予脱水剂等抢救药物,保持呼吸道通畅,予吸氧保证脑部供氧[3],做好术前准备,其中4例就诊时已无手术适应证,抢救无效死亡,2例处于植物生存状态,1例自动出院,10例治愈出院。

3.4 视神经损伤 颅脑外伤伤及视神经,可出现双侧瞳孔不等大,一侧瞳孔散大,直接对光反应消失,间接对光反应存在。本组5例诉视物模糊,经头颅CT检查诊断眼眶骨折,给予弥可保及维生素B6支持对症治疗,1例静脉滴注甲泼尼龙500 mg, 1次/d,其中3例出院时视物较前清晰、2例未缓解转上级医院继续治疗;1例额骨骨折伴眶尖骨折患者由于眼眶内出血,损伤了睫状神经结和副交感神经,无意识障碍,但出现一侧瞳孔散大,对光反射存在,考虑为创伤性散瞳,给予对症支持治疗,患者出院时视物较前稍清晰。

3.5 脑干损伤 因为眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及外展等脑神经管理,其神经核均位于脑干,脑干损伤时可有相应变化,临床上有定位意义。脑干损伤的瞳孔特点是双侧瞳孔大小不等、形态多变,伴意识障碍且持续时间长,或去大脑强直无中间清醒期,呼吸不规则。本组5例脑干损伤患者无手术指征,予脱水、止血对症治疗后, 2例瞳孔恢复正常,好转出院,3例瞳孔散大固定,治疗无效死亡;1例脑干损伤患者予手术治疗后瞳孔恢复正常,病情好转,但留有伤残。

4 小 结

瞳孔改变是神经外科患者的重要体征,双侧瞳孔散大持续90 min是接近意识不可逆期限,持续3 h是接近呼吸功能不可逆期限,双侧瞳孔散大距离手术时间越长,则病死率越高[6]。设置瞳孔尺、规范观察方法,以提高瞳孔观察质量;掌握颅脑外伤瞳孔变化特点,及早发现脑疝、颅内压增高、出血等症状,及时配合医生对症治疗和手术治疗,提高颅脑外伤的治疗效果,减少死亡率及致残率。

(本文得到浙江大学医学院附属第二医院姚梅琪老师的指导,在此表示感谢!)

[1]纪玉桂,刘红英,陈宇乐,等.神经外科重症病人的瞳孔观察[J].中华护理杂志,2001,36(3):180-181.

[2]蔺春玲.60例神经外科病人瞳孔改变的观察及护理[J].天津护理,2010,18(3):144.

[3]童卓昳.额叶脑挫裂伤并发脑中心疝24例的观察及护理[J].护理与康复,2010,9(1):35-36.

[4]林佩珠,林泽璇,刘丽贞.颅脑损伤1285例病情分级护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(8):52-53.

[5]任梅香,张爱兰.颅内高压患者瞳孔改变的临床护理体会[J].中国实用神经病学杂志,2007,10(1):160,171.

[6]戚益群,肖艳林,陆丽华.重型颅脑损伤双侧瞳孔散大患者的救护体会[J].解放军护理杂志,2008,25(3A):46-47.