双主动脉弓合并动脉导管未闭矫治术后的监护体会

2011-04-08郑晓燕姜艳艳

护理与康复 2011年6期

郑晓燕,马红,姜艳艳

(温州医学院附属第二医院,浙江温州 325000)

双主动脉弓又称血管环,是由于主动脉弓发育异常造成气管/食管压迫的一种先天性血管畸形[1],临床极为罕见。其病理解剖特点是升主动脉发出两个主动脉弓,在气管之前、食管之后,联合组成降主动脉,形成一个动脉环将气管和食管包围在其中。随着患儿慢慢长大,“环”内的空间越来越小,会勒住食管和气管,导致呼吸、进食困难及反复呼吸道感染,严重者可发生反射性呼吸骤停而危及生命[2]。2009年3月,本院收治1例先天性双主动脉弓合并支气管狭窄、动脉导管未闭行手术矫治术患儿,现将矫治术后监护体会报告如下。

1 病例简介

患儿,男,年龄4月,体重7.5 kg。因发热、阵发性咳嗽伴喘息、气促就诊,肺部听诊有哮鸣音,体温40°C,拟诊肺炎、先天性支气管狭窄?收住本院儿童急诊科。入院后经胸部三维CT及主动脉CT血管造影检查,诊断为先天性双主动脉弓合并长段气管狭窄、动脉导管未闭,转小儿心胸外科,择期行手术治疗。在完善术前各项准备后,于2009年3月30日在全麻(气管双插管)、体外循环下行先天性双主动脉弓矫治、血管环松解、气管成形、动脉导管结扎术,术中证实为双主动脉弓畸形,动脉导管为管型,直径3 mm,予结扎,肝素化后开始体外循环,在左弓近降主动脉处阻断,并两端分别缝扎关闭,游离左右支气管,在气管近隆突处见一狭窄段,约2.5 cm,经支气管镜检查证实下段气管狭窄且塌陷,纵形切开,用备用心包补片外加Darcoron补片扩大气管狭窄段,同时将气管插管插至隆突处起支撑作用,停体外循环、止血、置引流管、关胸,体外循环时间111 min,手术结束患儿带气管插管入ICU监护。术后呼吸机使用时间305 h,4月13日顺利脱离呼吸机,拔除气管插管,改头罩加鼻塞吸氧8 L/min,继续严密观察、治疗及护理,保持呼吸道通畅,4月15日转小儿心胸外科继续治疗。4月29日痊愈出院,术后随访1年,无呼吸困难症状。

2 术后监护

2.1 机械通气双主动脉弓矫治术后呼吸困难立即得到缓解的病例极少,术后1周的症状可能更严重[3],加之手术创伤、体外循环、麻醉药物等影响,因此,术后气管插管机械通气要维持一段时间,以减少呼吸做功,减轻心脏负担。呼吸机使用过程中严密观察患儿呼吸频率、血氧饱和度、动脉血氧分压等,根据患儿的症状、体征、动脉血气分析结果调整呼吸机参数,采用呼气末正压(PEEP)可有效防止肺泡萎陷,增加肺泡通气量,改善通气/血流比例[4],预防和减少肺不张的发生。本例患儿术后即予呼吸机辅助呼吸,采用压力调节容量控制通气加同步间歇性指令通气(PRVC+ SIMV)模式,呼吸机参数设置为:呼吸频率(RR) 30～40次/min,潮气量(VT)8～10 ml/kg,吸呼比1∶2,吸氧浓度(FiO2)40%～80%,压力支持(PSV)3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa), PEEP 3～5 cmH2O;呼吸机辅助呼吸13 d后顺利撤机。

2.2 镇静为防止患儿苏醒后躁动导致气管插管在气管内摆动、摩擦甚至脱管,影响气管狭窄段创口的愈合以及增加气道分泌物,同时减少耗氧量,因此手术后特别强调镇静。咪唑安定不良反应较小,镇静、催眠作用较强;芬太尼可抑制神经体液应激反应[5],对婴幼儿提供稳定的血流动力学状态;水合氯醛具有副作用小、镇静效果快的特点。本例患儿遵医嘱用咪唑安定、芬太尼、10%水合氯醛联合镇静,三种药物交替使用,根据患儿的入睡程度、意识状态、肢体活动情况调节用药剂量,使患儿术后一直处于良好的镇静状态,无并发症发生。

2.3 呼吸道管理严密观察患儿呼吸情况,持续监测血氧饱和度并记录;患儿由于术前血管环的压迫、限制性通气、排痰不畅、反复感染以及术后气管插管、麻醉、婴儿痰液清除能力差等因素,术后呼吸道分泌物很多,有效的胸部物理治疗(CPT)非常重要,有利于排痰,保持呼吸道通畅,每天指派有经验的护士专人护理,白天每1～2 h做CPT 1次(夜间酌情执行),CPT由2位护士合作进行,1位护士协助摆好患儿体位并妥善固定气管导管,另1位护士手持改良小号人工加压呼吸面罩,在患儿背部进行叩击,由下至上、由边缘至中间有节律地叩拍,叩拍数次后再行吸痰,吸痰前做好充分的气道湿化并充分膨肺,为避免损伤气管黏膜及狭窄段补片,吸痰时注意动作轻柔,吸痰管插入深度不超过气管导管的长度,吸引负压调节在13.3～20 kPa,吸痰过程严格遵循无菌操作;保持气管导管位置固定,为避免气管导管意外脱管,用蝶形胶布固定同时加用橡胶管内穿白色寸带双重固定,导管外露处做好标记,每班观察、记录导管外露长度;拔除气管导管后,采用头罩加鼻塞给氧,根据患儿呼吸、血氧饱和度情况及时调整给氧流量。本例患儿术后按时行CPT,经上述呼吸道管理措施,气道通畅,气管插管拔管后呼吸平稳,血氧饱和度维持在95%以上,无呼吸机相关性肺炎发生。

2.4 生命体征监测严密监测患儿生命体征变化。一过性高血压是双主动脉弓合并动脉导管未闭患儿术后并发症之一,为防止术后血压升高,遵医嘱微泵持续泵入硝普钠,将血压控制在110/80 mmHg以下,由于硝普钠是一种作用较强的外周血管扩张剂,因此在静脉输注前常规作有创动脉留置,以便持续监测周围动脉血压,并根据血压情况即时调整药物剂量,硝普钠应用时注意避光,并要新鲜配制,每4 h更换1次,以防药物变性而发生毒性反应[6];体外循环术后要保持入量与出量相对平衡,尿量是评价循环血量、心功能及微循环灌注的有效指标之一[7],因此,术后每小时记录尿液的量和性状,保持尿量＞10 ml/h,发现尿量减少及时报告医生,遵医嘱使用利尿剂或适当补液。本例患儿术后用硝普钠剂量为1～2 μ g/(kg◦min),血压维持在78～113/48～82 mmHg;在保证充足血容量的前提下,遵医嘱每 6 h静脉滴注速尿3 mg,以后逐渐改为每天3 mg静脉滴注,保持尿量每天400～950 ml。

2.5 引流管护理由于主动脉压力很大,周围血管丰富,在手术松解、离断过程中容易发生出血,因此术后监护重点之一是严密观察引流液的量和性状,手术当天,每30～60 min用夹管钳挤压引流管1次,夹管时观察引流液的颜色及有无进行性出血迹象,每小时记录引流量;保持引流管通畅,防止引流管受压、扭曲、阻塞,同时观察引流装置是否密闭及引流管是否妥善固定;为防止患儿躁动时引流管脱出,在告知家属的情况下,适当约束上肢;引流管接低负压持续吸引(-2 kPa)。本例患儿引流管通畅,术后第5天24 h引流液＜10 ml,予拔管。