热射病患者应用连续性肾脏替代治疗降温的护理

2011-04-08徐文芳祝春红胡小华林建青刘玉玲

护理与康复 2011年6期

徐文芳,祝春红,胡小华,林建青,刘玉玲

(江山市人民医院,浙江江山 324100)

热射病是最严重的中暑,死亡率高达50%以上,表现为高热和意识障碍,分为劳力性热射病和非劳力性热射病[1]。迅速降温、器官功能支持是热射病治疗的原则[2],迅速降温的目标是2 h内将核心体温降至38°C以下,但热射病患者的高体温往往难以通过常规降温手段有效降温。连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)通过大量置换液与人体血液进行热能交换,在控制体温上有独特优势。2008年 5月至2010年 5月,本院 ICU对 5例热射病患者行CRRT,取得较好降温效果,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组5例,男4例,女1例;年龄20～74岁,平均年龄39.2岁;4例劳力性热射病(烈日下工作发病3例、木板厂劳动发病 1例), 1例非劳力性热射病(在家中发病);所有患者均有高热(体温40～42°C)、意识改变,其中深昏迷1例、浅昏迷4例;并发多脏器功能不全(MODS)、血糖升高5例,横纹肌溶解2例,弥散性血管内凝血(DIC)1例。

1.2 结果 CRRT时间48～144 h。5例患者体温在2 h内降至38°C以下;4例抢救成功转至普通病房继续治疗,其中3例治愈出院、1例因经济原因自动出院,1例因脑衰竭抢救无效死亡。

2 护理

2.1 心理护理积极维护患者良好的心理状态。患者昏迷期间实施呼唤疗法,即护士进行各项护理操作时呼唤患者,以刺激患者意识;意识恢复后,向患者解释疾病的原因、预后及CRRT的目的、意义、注意事项,取得患者的配合。

2.2 CRRT维护

2.2.1 准确配制置换液及抗凝剂置换液配方为复方氯化钠液3 000 ml、5%葡萄糖液100 ml、5%碳酸氢钠200 ml、25%硫酸镁3.2 ml、10%葡萄糖酸钙7.5 ml,将上述液体混合装入3 L袋中,配方中的电解质及碳酸氢钠根据患者电解质及血气分析结果随时调整。抗凝剂一般选用肝素钠,将5 000 U肝素钠加入等渗盐水20 ml中。本组患者CRRT初期置换液温度22～24°C,体温降至38°C以下调整置换液温度为35°C左右。

2.2.2 导管护理

2.2.2.1 导管固定深静脉导管用缝线固定,针眼处覆盖无菌纱布,胶布妥善固定,防止导管滑脱、污染、漏血等;采取合适的体位,股静脉置管患者,插管侧下肢尽量保持伸直并外展30°,防止导管受压、扭曲而使血流量降低;翻身时注意保护管路,减少不必要的体位变动,烦躁患者给予适当约束。本组5例患者导管固定合理,2例翻身时管路受压导致动脉压报警,经调整体位后报警解除。

2.2.2.2 导管通畅 CRRT开始前将导管内上次封管的肝素液抽出弃去,确定患者导管内血流通畅、无血栓;CRRT期间根据患者的凝血功能调整抗凝剂浓度,无肝素化患者每30～60 min用等渗盐水100～200 ml冲洗滤器及管路1次,确保滤器及管路通畅;CRRT结束后导管采用脉冲式冲管和正压封管技术,肝素封管液浓度为50 U/ml,静脉通路暂时不用时每24 h行封管1次[3]。本组4例肝素化、1例无肝素化患者CRRT期间管路通畅,滤器无2级以上凝血发生。

2.2.3 参数监护 CRRT运行期间监测各参数,每小时记录动脉压、静脉压、废液压、滤器压、跨膜压,记录置换液量、废液量、实际脱水量及各动力泵运转情况,注意运行中有无凝血、漏血、血路不畅,并排除报警故障;统计每小时出入总量,确保容量平衡。本组患者血流速起始100～120 ml/h,渐增至150～180 ml/h,脱水量100～300 ml/h,置换液速度2 000 ml/h,抗凝剂起始2～4 ml/h;滤器及配套管路24～48 h主动更换,无滤器堵塞情况发生。

2.3 病情观察

2.3.1 体温监护热射病患者由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭,从而导致高热。严密监测患者体温,每15～30 min测肛温1次,患者体温降至38°C以下后,控制肛温在36～37.5°C。本组患者入院时体温40～42°C,实施CRRT 1 h内体温降至38°C以下1例、2 h内体温降至38°C以下4例,以后维持肛温36～37.5°C。

2.3.2 并发症的观察热射病常见并发症有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、MODS、DIC、休克、横纹肌溶解、肾功能衰竭、脑水肿、抽搐及肝功能不全[4]。CRRT在降低体温的同时,能清除炎症介质和肌红蛋白,改善肾功能,纠正酸碱及水电解质失衡,并且有稳定血流动力学的优点。监测并记录患者意识、瞳孔、生命体征、凝血功能变化,注意有无出血倾向,发现异常立即报告医生并积极配合处置。本组5例患者均并发MODS,同时并发横纹肌溶解2例、DIC 1例,经CRRT及对症治疗,4例患者脏器功能明显改善,意识逐渐清醒,生命体征平稳后转普通病房继续治疗,1例并发MODS、横纹肌溶解、DIC,最终因脑衰竭抢救无效死亡。