20例肘内翻畸形患者等边截骨联合改良固定法治疗体会

唐德奇

(贵州省六盘水市第二人民医院骨科 贵州六盘水 553403)

由于民间对草药、草医的盲目信任，有的患者外伤后不到医院就诊，骨折畸形愈合时有发生，儿童髁上骨折引起的肘内翻畸形也不难见到。该畸形的治疗方法有:髁上截骨后采用钢板、螺钉固定;交叉克氏针加或不加外侧钢丝张力带固定;单纯螺钉或单纯丝线固定;螺钉加钢丝固定等。本院2008年1月～2010年5月收治的肘内翻畸形患者中，有20例采用等边截骨，钢丝、克氏针、带垫圈的螺钉联合固定，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者20例，男18例，女2例，年龄4.5～12岁，平均7.2岁，均为肱骨髁上骨折畸形愈合;病程为6个月～3年，平均1.5年。病变为右侧14例，左侧6例;均有不同程度的前臂内收畸形，正常提携角消失，肘内翻15°～45°;肘关节主动屈曲90°～140°。肘关节过伸5°～20°者13例。本组20例患者均未正规治疗。

1.2 方法 ①术前准备。常规拍摄双肘“全长”(包前臂下部和上臂上部)正位片，测量患肘内翻角及健肘提携角，以该两角度之和为楔形截骨的角度，以鹰嘴窝上缘上方约1cm处为截骨必过点，在模板上调整楔形模块的方向，使其两个截骨边基本等宽，而且截骨基线通过上述截骨必过点。此时测量截骨基线外侧与关节面及截骨必过点的距离，以供术中参考。同时根据患肘侧位片测量肱骨小头前倾角，并根据情况设计矢状位截骨线。②手术方法。采用肘外侧切口，自肱三头肌与肱桡肌之间隙进入，直达肱骨，沿外上髁嵴纵行切开骨膜，并作骨膜下剥离，不可损伤关节囊。于骨膜下向两侧牵开软组织，显露肱骨髁上部。于肱骨髁上部骨膜下，按模型设计的截骨部位和角度，用骨刀刻出三角形轮廓，骨钻沿刻出的三角形轮廓内成排钻骨孔，然后用骨刀或者摆锯将骨孔切成连线，切除预计的三角形骨块，注意保护尺侧骨膜完整截除楔形骨块后，修平截骨面，然后将前臂外展，使截骨面严密对合，检查截骨矫正是否理想。如合并旋转畸形，则应同时矫正。对于合并向前成角畸形，肱骨小头前倾角变小甚至为负角者，尚需做肱骨前侧截骨。试行“复位”满意后，分别于肱骨外侧距截骨端约0.8cm处合适方位固定各1枚带垫圈的皮质骨螺钉，后退1/2，对合两断端，术者一手拇、示二指把持断端对合，另一手用直径为2mm的克氏针一枚自外髁向内上方的截骨端打入，穿出皮质约3～5mm，固定两断端，以防止断端旋转。单股钢丝8字缠绕于螺钉尾部垫圈下，先后收紧钢丝、拧紧螺钉，完成加压固定及外侧张力固定。试测肘关节功能良好，肘内翻矫正理想后放松止血带，彻底止血，冲洗创口，酌情植骨。剪短针尾折弯并留于皮下。逐层缝合切口，放置皮片引流。用长臂石膏托将肘关节固定于功能位，前臂中立位。③术后护理。将患肢抬高，常规抗炎治疗3天，48小时内拔除皮片;尽早开始手指及腕关节活动;2周拆线，3周去石膏托，逐渐开始练习肘关节伸屈及前臂旋转活动;每月复查一次。

2 结果

对20例患者随访3个月～2年，均在2～4个月内达到截骨临床愈合，分别于术后3～6月取除内固定物，平均取除内固定物时间3.5月。无1例出现神经和血管损伤，无截骨不连、不愈合及外翻畸形。无骨骺损伤。根据苏尚庆[1]分类法，分为优、良、可、差4级。优:自觉症状消失，关节伸屈活动正常，内翻畸形矫正。良:自觉症状消失，肘关节活动范围在120°以上，遗留5°以下内翻畸形。可:自觉症状基本消失，关节活动范围119°以下，遗留5°以上内翻畸形。差:术后症状体征同术前。结果:优18例，良2例，优良率100%。

3 讨论

3.1 肘内翻畸形的手术指征 ①严重肘内翻畸形，一般大于15°;②骨折半年以上，骨愈合牢固，畸形不再发展;③肘关节功能恢复良好。

3.2 体会 ①操作均在直视下进行，简单易行，便于推广;可以避开重要神经血管，从而避免副损伤。交叉克氏针固定法可能因为肱骨远端向前旋转导致内侧入针点错误、多次穿针损伤骨骺和误伤尺神经。②等边截骨法使两断端对合整齐，无台阶，较“L”截骨容易操作，比横断截骨美观。③螺钉、钢丝、克氏针与垫圈联合应用，共同发挥了稳定、防旋及外侧张力带的固定作用;由于两个垫圈位于不用的倾斜角的骨面上，当加紧螺丝钉时，垫圈对钢丝产生加压作用，钢丝走向改变，使张力进一步增加，与尺侧所保留的骨膜或者皮质的铰链作用一起使固定更为牢靠和稳定，便于早期锻炼。④2例患者肘内翻45°，术后发现矫形效果欠佳，断端存在间隙，存在5°以下的内翻，分析其产生原因是:在楔形截骨的同时未适当做短缩截骨，由于内侧骨膜的存在和完整而限制了远端大幅度外展，从而未达到理想的截骨角度。因此，在做较大角度的楔形截骨时，对侧骨膜完整的情况下，一定要适当行短缩截骨，才能达到理想效果。

[1]苏尚庆.肘内、外翻畸形的手术治疗和并发症[J].骨与关节损伤杂志，1995，9(2):105