幼儿园集体儿童佝偻病普查普治疗效观察

刘静 武琨 施红艳

维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，导致生长着的长骨干骺端和骨组织矿化不全产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病[1]。婴幼儿是高危人群，北方患病率高于南方。2009年我们在集体儿童体检中同时进行了佝偻病的普查普治工作，在2010年集体儿童体检中进行复查，对两年的佝偻病检查结果比较，现将结果汇报如下。

1 对象和方法

1．1 研究对象 全部研究对象为2009年和2010年间参加集体儿童体检的儿童，2009年体检人数共1833人，佝偻病患病人数为399人，活动期295人，恢复期104人，患病率为21.8%。2010年体检人数共1994人，佝偻病患病人数为85人，活动期54人，恢复期31人，患病率降为4.3%。全部病例符合佝偻病的诊断标准。2010年与2009年比较，活动期和恢复期佝偻病发病率均呈明显降低趋势，有鸡胸、O型、X型腿后遗症的明显减少。

1.2 诊断标准 佝偻病活动期血微量元素检查血钙＜1.1mmol/L和或骨骼X线检查左腕正位放大片符合佝偻病表现，同时伴或不伴有神经兴奋性增高的表现，如易惊、烦闹、与季节温度无关的多汗等[2]。恢复期遗留鸡胸、腿部畸形如O型腿和X型腿。

1.3 普查普治内容和方法 将初诊为佝偻病的儿童集中到妇幼保健所进行血微量元素检查，必要时拍左腕正位放大片，血钙＜1.1mmol/L和/或骨骼X线检查左腕正位放大片符合佝偻病表现的诊断为佝偻病活动期。有鸡胸、腿部畸形如O型腿及X型腿但检验结果和拍片结果正常的诊断为恢复期。活动期患儿在儿童保健门诊给予维生素D2治疗量合用锌钙特治疗1月后给予预防量，每天250～500ml牛奶，同时每天进行日光浴至少1h，有骨骼畸形的活动期和恢复期患儿进行畸形康复治疗，鸡胸儿进行扩胸运动，如做俯卧撑，上肢伸展运动，吹气球等动作。腿部畸形如O型腿及X型腿儿反穿鞋，X型腿儿走马路牙子，走猫步。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计学分析，率的比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 佝偻病发病率 2009年参加普查普治的12个园所共有1833人参加体检，其中男童1 057人，女童776人，399人被诊断为佝偻病，患病率21.8%。其中男童233人，发病率22.0%，女童166人，发病率21.4%。出生体重＜2500g 32人，＞4000g 3人，其他正常。单胎387人，双胎12人；早产27人，足月产370人，过期产2人。1～3岁发病率高于3～6岁。详见表1～4。

表1 2009年佝偻病年龄分布及发病情况

表2 2009年与2010年佝偻病发病情况比较

表3 2009年与2010年活动期佝偻病发病情况比较

表4 2009年与2010年恢复期佝偻病发病情况比较

3 讨论

3.1 钙是人体不可缺少的元素之一，特别对于生长发育期的婴幼儿来说更重要。但对于如何科学、安全地给婴幼儿补钙，在家长和部分医务人员中还存在不少误区。实际上，对绝大多数孩子来说，最重要的不是补钙，而是在饮奶的基础上合理补充维生素D，这样就能有效预防佝偻病的发生[3]。由于我国居民膳食结构特点，只要不饮奶，钙的摄入量基本达不到需要量[4]。一般每天摄入量仅能达到应摄入标准的50%左右。根据营养学标准，儿童钙摄入量为400～800mg/d。由于每升母乳中含钙约340 mg,每升牛乳中含钙约1250mg，对完全以乳类为食物的乳儿来说，钙的摄入是有保证的。断奶后儿童只要每天250g以上牛奶，再加上合理辅食，摄入的钙完全可满足需要。但是，摄入的钙能否被机体吸收利用，还受多种因素影响，其中最重要的是维生素D。小儿佝偻病的根本原因是维生素D缺乏，而不是钙缺乏。这就是几乎每一个家长都在积极给孩子补钙，但很多孩子仍处于明显缺钙状态的原因。母乳中维生素D 40 IU/L,牛奶中维生素D 20～40 IU /L，而国际、国内规定婴幼儿维生素D标准为400～800 IU/d。其次，儿童获得的有效阳光照射不足。特别在城市里绿地面积逐渐减少，高楼林立，空气污染等都会影响日光中紫外线充分照射，北方地区冬季较长，昼短夜长，单靠晒太阳难以保证体内维生素D的需求，及时适量补充维生素D就显得更加重要。

3.2 维生素D2为植物制剂，不含维生素A,不用担心补充维生素D的同时维生素A过量，每天服用2000～4000 IU连用1个月是佝偻病活动期治疗量的安全范围[5]，之后使用预防量补充食物中的不足，配合使用适量钙剂，3岁以下每日400mg，3岁以上每日800mg，补充体内钙储量的不足。同时每天多食用含钙量丰富的食品如牛奶，增加户外活动时间，这样就能够安全有效的从佝偻病活动期过渡到正常状态，本例接受治疗的儿童没有1个出现维生素D中毒症状，也未出现手足搐搦。

3.3 佝偻病的主要表现为生长最快部位的骨骼改变，佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿佝偻病骨骼改变出现较早。所以出生后的佝偻病预防显得相当重要，无论是否足月，生后半个月都要补充维生素D制剂，这时不必补钙。发现早期佝偻病表现一旦确诊就要及时规范的给予治疗量的维生素D，同时给予钙剂，这样才能保证治疗效果，早期治愈，不留骨骼畸形。一旦因治疗延误出现骨骼畸形，就要在治疗同时加强体格锻炼，鸡胸儿进行扩胸运动，如做俯卧撑，上肢伸展运动，吹气球等动作。腿部畸形O型腿及X型腿儿反穿鞋，X型腿儿走马路牙子，走猫步。有些医生怕维生素D和维生素A中毒，不敢给予治疗量的维生素D，或者单纯给维生素D3肌注，给的钙量又不足，导致维生素D3发挥不了作用，反复使用至维生素D中毒，有的甚至引起手足搐搦。错过了治疗时机又导致了骨骼畸形，实在可惜。

3.4 近年来，佝偻病的诊断标准不断改进，从血生化与骨骼X线检查到骨密度测定[6]，骨碱性磷酸酶检查[7]，25-（OH）D的测定，但目前普遍推广的还是血生化及骨骼X线检查，这两种方法简单实用，仍然是佝偻病诊断的金标准。加上非特异性神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等，不难确诊。随着医学诊断水平的不断提高，目前特殊类型的佝偻病呈逐渐抬头趋势，如肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷造成的低血磷抗维生素D佝偻病，远曲小管泌氢不足，尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进的远端肾小管性酸中毒，肾脏1-羟化酶缺陷或靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷的维生素D依赖性佝偻病。一旦经常规治疗佝偻病不见好转时一定要考虑此类疾病，到有条件的医院进一步检查及诊治，以免延误病情。

3.5 佝偻病的预防应从孕期开始，孕母应多做户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其他营养素的食物；妊娠后期适量补充维生素D （800 IU/d)。早产儿、低出生体重儿、双胎儿于生后2周开始补充维生素D 800IU/d，3个月后改预防量，足月儿在生后2周开始补充维生素D 400 IU/d，至2岁。幼儿期要进行日光浴和适量补充维生素D。规范的预防远胜于得了佝偻病再去治疗，又可以最有效的控制骨骼畸形发生率。

3.6 北方地区儿童佝偻病发病率仍很高，人们从孕期开始预防佝偻病的观念虽在不断增强，补钙的人群在不断增加，但补充维生素D者却寥寥无几，起不到有效的预防作用，佝偻病发病率仍很高，所以在幼儿园进行佝偻病普查普治很有必要，值得在佝偻病发病率高的北方地区开展。

[1] 沈晓明，王卫平.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:60-72.

[2] 刘湘云，陈荣华.儿童保健学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社, 2006:400-411.

[3] 潘建平.儿童维生素D及钙的合理应用[J].实用儿科临床杂志，2006,21(6):643-644.

[4] 贺宝成.商州市446名6岁以下儿童血7种矿物质水平分析[J].中国儿童保健杂志，2010,18(9)；704.

[5] 于小五.维生素D的合理应用[J].中国现代药物应用，2008,2(19):47-48.

[6] 赵琳，熊昕，夏玲琳，等.昆明市幼儿骨密度影响因素分析[J].中国儿童保健杂志，2010,18(4):340.

[7] 阎亚琼，李喜玲.婴幼儿佝偻病与贫血等因素的相关性研究[J].中国优生与遗传杂志，2006,14(6):117-118.