新形势下公立医院内部改革与发展的思考

马琼芳 浙江省湖州市第三人民医院

背景与目的

深化医药卫生体制改革是党中央、国务院从促进经济社会全面协调可持续发展全局出发做出的重大决策，也是维护社会公平、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务[1]。自《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》发布以来，全国上下都展开了深化医疗体制改革的工作,一些项目已经启动，公立医院的改革也进入了试点方案的审议阶段。

而作为新医改的焦点，公立医院的改革方向在2009年7月23日公布的《医药卫生体制五项改革2009年工作安排》中明确指出，改革主要有两大任务，即调整公立医院布局和结构，完善管理体制；改革公立医院补偿机制。而解决老百姓看病难和看病贵问题，突出公益性，确保老百姓得到安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，是公立医院改革的核心内容。目前，全国东、中、西部地区12个中等城市的100家公立医院被选取作为试点医院，将进行为期三年的公立医院改革试点工作。通过试点，总结经验，形成改革总体思路和主要政策措施，在全国推进公立医院改革。

那么，对于绝大多数没有被列入改革试点的公立医院，该如何利用这三年时间，按照公立医院改革方向，在力所能及的范围之内，在医院内部管理、运行机制等方面进行变革，落实应对措施，以适应医药卫生体制改革的需要，与三年后的公立医院改革全面推开顺利对接，实现平稳过渡并谋求发展，是非试点公立医院目前需要重点关注的问题。

难题及建议

难题 第一，起步难，公立医院改革复杂，涉及方方面面。公立医院的复杂性以及所牵动的各种利益纠葛，决定了它改革的艰难性，正式的改革试点方案到现在还没有颁发。与之相配套的一系列政策措施的制定和实施，也将经历漫长的出台、完善期。非试点公立医院的治理结构、补偿机制、收费标准与其所承担的成本支出、服务功能、职责定位等的不相匹配的状况仍将在较长的时间内存在。

第二，看病难，公立医院服务亟待完善。目前，一方面，医疗资源主要集中在城市大型公立医院，人才流动不下去，老百姓不愿去基层医疗机构就诊，普通常见病也扎堆大医院求治，看专家号，需要半夜排队等等，老百姓看病不方便；同时，也使公立医院承担了超负荷的医疗需求，客观上造成服务不到位。

另一方面，随着医学科学技术的发展，医学专科越分越细，而我国医院由来已久的按专科设置诊疗科室的方法，让患者在看病时也面临难题。比如，患者挂了某个内科的号，但当伴发其他疾病或被医生诊断为其他专科的疾病时，那么他将经历会诊、转诊等程序，如果其他科室床位紧张，患者及时住院将很困难。

第三，看病贵，疾病诊疗收费欠规范。目前，在医院的管理体制、运行机制、补偿机制以及监管机制均不到位的情况下，出现公立医院以逐利为目标来保证医院的运行，医生以逐利行为来保证自身待遇提高的现象难以避免，造成疾病诊疗不规范，乱检查、乱用药、乱收费现象屡禁不止。加之药品生产、流通领域的不规范和医疗保障体系的不健全，造成药品价格高，百姓看病贵。虽然卫生部陆续推出了多种疾病的临床诊疗路径，但推行并不顺利。在政府补偿不到位的情况下，临床路径的推行和基本药物的应用，势必影响医院的经济收入，医院积极性不高，接受程度低。

建议 第一，认清形势，明晰自身角色定位。作为公立医院的管理者，对当前形势要有清晰的认识。一方面，要明确无论怎样改革，公立医院承担公益角色，“为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”始终是核心目标[1]。要有充分的思想准备，在一个较长的时间内，继续在政府不能增加投入的情况下，承担公益角色和超负荷的医疗需求，在确保安全和质量的前提下，提高服务效率，促进学科发展，降低运行成本等方面积极探索，并有所作为。另一方面，未来的公立医院将“探索建立以医院管理委员会管理模式的公立医院法人治理结构”[2]。作为公立医院的院长，要从公益和社会的角度，努力使自己成长为职业的管理者，逐步卸掉医生和专家的角色，一心一意做好医院的管理，为医务人员创造更好的条件，产生更高的劳动生产力，降低服务成本，给老百姓提供更好的服务，实现医院运营管理的专业化。

第二，职能回归，强化学科及人才队伍建设。职能回归，用好大医院的优质医疗资源是公立医院改革的一项重要内容，也是解决群众看病难的途经之一。公立大型医院的定位是承担医疗救治，教学科研，人才培养等方面的重要功能，开展大病、重病、疑难病诊治，研究并推广先进技术、开展高新技术培训等，是医疗服务体系非常重要的部分。而“注册医师多点执业制度”的推行，将使医院成为一个重在为医生和患者提供服务的场所。

因此，公立医院应以内涵建设为核心，以医院学科建设和人才队伍建设为重点，采取切实有效的措施，全力实施“科技兴院”、“人才强院”战略，做精做强自身优势学科，树立专科专病诊疗品牌，打造一支结构合理、素质高、能力强、有活力的职工队伍，为专家、名医团队搭建平台。对内进行内部整合，打破分科，整合相关学科中心，不断开展新技术、新方法，努力解决疑难病症，加强内部管理、优化诊疗环境，吸引更多的患者和医生选择自己的医院。对外进行外部联合，与基层医院、社区卫生服务中心等组建协作服务体系，发挥公立大医院优势带动乡镇等基层医院，把自身管理、技术进行输出。结合数字化医院建设，通过网络等现代信息技术，横向纵向发挥优势，对口帮扶一些中小医院来分担其普通医疗任务，努力帮助培训基层医师等，辐射自身优质资源，为医院发展赢得空间。

第三，降低成本，提高服务质量和服务效率。根据公立医院的改革目标，公立医院在改革内部管理和运行机制的过程中，必须树立两个理念，一是保证质量和安全；二是降低成本和提高效率。重点在以下几个方面下功夫。

推行临床路径管理：推行临床路径是实施基本药物制度等医药卫生体制改革具体要求的举措，也是公立医院改革的重要内容，是进一步规范临床诊疗行为，兼顾医疗质量与安全管理、效率管理，促进公立医院改革的具体探索[3]。卫生部在2009年12月8日下发的《临床路径管理试点工作方案》中明确指出，拟用两年时间，在全国12个省（直辖市）50家较大规模医院开展112种疾病(病种)的临床路径管理试点工作。通过试点，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，并在全国范围内推广。此举意味着，随着改革的深入，目前存在的同种疾病，却因地域、就医主体，甚至同一医院不同医生诊治的原因，而出现检查、治疗、用药、收费均不一致的现象将不再出现，随之而来的是统一规范的诊疗、护理和收费。这样，一方面，极大地保证了医疗质量和安全；另一方面，也有效规范了医疗收费。临床路径的推行，不是一蹴而就的事情，从医生的培训，到掌握、实施、完善，需要一定时间的磨合。因此，非试点公立医院应在还未全部推广前，参与到临床路径的实施当中来，尤其是在属于自身专科领域的常见病、多发病方面，甚至可以参与到临床路径的建立和探索中来，确立本学科领先地位，为顺利推行临床路径赢得时间。

提供便捷优质服务：“以病人为中心”一直是医院管理者倡导的服务理念。事实上，医院提供的服务是否优质、便捷，也直接关乎“看病难”症结能否被解决。随着新医改各项政策的出台，医院信息公开平台的建立，医保人群扩大、报销比例提高和异地结算等医疗保障制度的完善，政府和群众的监督权、患者的选择权将得到最大程度的体现。在实施规范的诊疗、临床路径和收费前提下，是否能提供最方便、优质的服务将成为医院得到政府和百姓支持、参与市场竞争的重要砝码。因此，医院在改善服务态度，优化服务流程方面应该下大功夫。这其中，除了加强员工教育培训，加大考核力度外，以科技创新带动管理创新和服务创新将大有作为。目前，成都华西医科大学附属医院、杭州市属医院等一些大型的公立医院已经做出了有益的尝试，如推行网上免费预约挂号系统、电话预约、自助实时挂号等多元化挂号服务体系，全院床位统一使用、建立以器官和疾病为核心的服务中心、多学科共诊病人体系的建立等等，摒弃了病人随着专科转的模式，而让医护人员围着病人转，真正体现“以病人为中心”的服务理念。同时，也达到了提高医疗卫生资源服务效率，改善医院服务流程，缩短挂号、取药和候诊时间，病床使用率控制在合理水平，平均住院日进一步缩短[3]的目的。

完善绩效考核机制：按照国务院和我省制定的医改方案精神，将“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和绩效评估制度。严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制，全面推行医院信息公开制度，接受社会监督”[3]。也就是说，卫生主管部门和社会机构、老百姓对公立医院的财务、运行、物流等状态，将实施更好的监督管理。医院的成本是否达到最低，内部的运行是不是有效率，都将透明化。同时，这也是引导医务人员树立正确价值观，解决看病贵问题的有效手段之一。因此，医院如何完善考核机制，加强经济核算管理，如何增强员工的质量意识、成本费用意识，节支降耗，控制医疗成本，走优质、高效、低耗的可持续发展之路，是新形势下医院管理者必须高度重视和切实抓好的工作。这方面，我院近几年已经进行了有益的尝试。

一是完善全成本核算。除了基本的组织架构、建章立制、基本方法、信息支持、数据分析等工作外，在具体操作上，对医院固定资产实行分级管理，推进设备项目成本核算，完善院内银行的运行模式和通过成本分析、实行全方位成本控制等举措，加强对院内经济活动的监督和控制，增强科室、员工的“当家”意识，达到全员参与、降低成本、减少浪费、提高效益的目的。同时，加强医院预算和收支管理，重视对各种数据的分析和研究，为绩效评估提供依据，促进分配制度改革的深化。

二是完善绩效考核和分配制度。医院的绩效考核和分配机制应该坚持公平、公正、合理的原则，鼓励医务人员提高质量，保证安全，提高效率，用最低成本为患者提供优质服务，让患者满意。同时调动医务人员的积极性，让广大医务人员认识到只有多付出，就有高回报。我院逐步调整、完善的绩效考核和奖金分配方案，已与科室的经济收入（包括药品收入）脱钩，病区医疗组、护理组与医技科室的绩效考核导向指标分为三个方面，有医疗质量考核、工作效率（工作量）考核和成本效率考核，其中质量考核的权重最大，病人的满意度为质量考核中一个重要的指标。成本效率考核为衡量科室经济管理状况的主要依据，这样的考核方式已接近新医改倡导的所要达到的目标。

作为政府举办的公立医院，目前改革过程中的一些深层次问题必须通过体制改革才能解决。因此,在医院力所能及的内部改革方面，特别是非试点公立医院不应观望，而要做出积极的探索，结合自身特点和优势，进一步深化改革，这是非试点公立医院发展的唯一出路。

1 中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见. 2009,3

2 关于深化医药体制改革的意见（浙江省委、省政府[2009]81号).2009,8

3 临床路径管理试点工作方案（卫医政发[2009]116号).2009,12