额颞叶脑挫裂伤的诊断和治疗

黎小兵

额颞叶脑挫裂伤是临床常见的闭合性颅脑损伤。早期意识障碍较轻，出血不多，手术指征不易把握。保守治疗的病死率高。颅脑损伤后继发颅内高压是致死或致残的重要原因。如何降低其残死率仍是神经外科医生关注的问题之一。我科2007年04月～2010年05月收治此类患者62例，取得了较好的效果，现总结报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 本组共62例，其中男38例，女24例。年龄15～68岁，平均35.3岁。其中嗜睡-昏睡状态的25例，浅昏迷的26例，中昏迷的11例。

1.2 病情判断 入院时患者GCS评分：13～15分18例；9～12分26例，6～8分10例，3～5分8例。依据多田公式计算血肿体积=π/6×长×宽×CT血肿层面数[1]。

1.3 治疗 人院后病情较重、显示脑挫裂伤并血肿明显、血肿量大的27例患者急诊行手术治疗，保守治疗35例，其中6例保守治疗失败而行手术治疗。手术方法：采用双额叶冠状切口（双侧发际内），骨皮瓣分离，手术时保留中间颅骨骨梁，术中彻底清除血肿及挫裂伤灶，对于血肿量大，中线移位明显的同时行去骨瓣减压，减压骨瓣需足够大并尽量靠近颅底，必要时应行额极切除。对有合并脑脊液鼻漏的患者一并行修补术。

2 结果

本组病例均存活，无手术切口感染及皮下积液等情况。所有病例术后1～2个月生活状态均恢复至生活能自理，其中轻度失语9例，有轻度精神症状者7例。脑积水6例，观察半年无明显进展，未行脑室分流。

3 讨论

近年来，随着交通运输及建筑行业的发展，颅脑外伤的患者明显增多，额颞部脑挫裂伤患者的发病率也随之明显上升。由于此类患者损伤机制较为复杂，极易出现较为严重的继发性脑伤，如处理不当将造成严重后果。因此，对于此类病人的诊断和治疗尤为重要。

3.1 受伤机制 额颞叶脑挫裂伤受伤机制复杂，有头部外伤史，同时因前颅底及鸡冠、大脑镰、蝶骨嵴等解剖部位特殊，外伤时极易在脑组织移位时与其撞击而受伤。额叶受伤多在底部，发生挫裂伤后水肿严重、血管扩张，同时脑水肿对侧裂血管产生压迫使血流回流障碍，加重颅内高压。加之下丘脑、脑干最先受累，极易并发脑疝[2]。

3.2 临床特征 额颞叶挫裂伤均无明显定位体征，为脑功能哑区，常以记忆力、定向力及精神和情绪上的改变为主要表现。意识障碍一般不重，格拉斯哥昏迷评分分值较高，神经系统检查亦无明显阳性体征，有文献报道甚至意识变化前也无定位体征[3]。但当血肿形成、致颅内压增高，使脑干受损，会出现意识障碍。本组病例中浅昏迷的26例，中昏迷的11例。

3.3 诊断要点 所有患者均有明确的外伤病史，同时受伤机制亦可为诊断提供帮助。CT检查已普及，从影像学上可见到额颞叶斑片状高密度影，伴血肿形成时更易诊断，阅读CT片时应注意仔细观察脑池系统是否受压、缩小。本组均依据意识障碍有无加重及CT显示脑池是否受压判断颅内高压是否存在。

3.4 治疗 由于大部分额颞叶脑挫裂伤的患者早期意识障碍较轻，无明显神经系统功能障碍，患者及家属往往要求行保守治疗。一部分患者经保守治疗后，出血未增加，病情恢复，但部分患者保守治疗过程中又有病情突然恶化。病情突然恶化与继发脑水肿和出血，脑疝形成有关[4]。此种情况下应及时行外科手术治疗。

外科手术的主要治疗方法为去骨瓣减压，彻底清除血肿和挫伤失活的脑组织、防止手术后再次出血、保护好正常的脑组织、充分的内和（或）外减压是手术成功的关键。但是大骨瓣减压并不能从根本上解决重型脑损伤的原发性损伤程度和已经发生的继发性脑损害，特别是脑干的继发性损害，同时还可能产生相关的并发症[5]。大骨瓣减压造成的大范围骨缺损，引起脑组织移位及受大气压的影响临床上会引起一系列的神经症状，包括头晕，易激惹，癫痫等不适称为Trephined综合征。有资料表明骨瓣缺损大小与脑积水的发生成正比[6]。术后处理应予以止血、脱水、抗癫痫、预防急性消化道出血等。

总之，对额颞叶脑挫裂伤患者的诊断和治疗，我们要相当熟悉，临床上要引起高度重视，准确把握手术时机，以提高该类患者的救治成功率。

[1]张逵,陈联盟.CT定量、多田公式、体视学法测定颅内血肿体积的对比研究[J].中华外科杂志,1998,36（9）：573.

[2]黄海能,赵邦.对冲性额颞部脑损伤的临床特征与手术治[J].创伤外科杂,2005,7（4）：298．

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[5]江基尧.介绍一种美国常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14（6）：381.

[6]王瑞奇,韩永强,石斌,等.保留部分骨瓣治疗额颞部脑挫裂伤[J].山西医科大学学报,2009,40（7）：662-663.