HoffmannⅡ支架治疗胫腓骨骨折术后感染性骨不连

龚朝晖，谈 宜，朱 杰，陈俊岭，田 野，杜其威

我科自2001～2008年应用美国Stryker公司生产的HoffmannⅡ外固定支架治疗胫腓骨开放骨折术后感染性骨不连10例，取得较好疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 男性8例，女性2例;年龄24～55岁。均为开放性骨折内固定术后感染患者，反复换药数月后发生骨不连，病程较长;其中窦道形成6例，皮肤软组织、骨缺损4例，平均在骨折术后4个月予支架固定。

2 治疗方法 先取出体内原有的内固定，彻底清除病灶，反复冲洗，去除死骨、窦道和坏死组织等，全身足量使用敏感抗生素。于小腿前内侧或前侧正常皮肤处进钉，透视下调整力线。若断端有骨质硬化，适当短缩，去除硬化骨，打通髓腔，必要时腓骨截骨，再行胫骨外支架固定，不植骨。皮肤软组织面积缺损较大者，在支架固定后予凡士林纱布覆盖创面换药，Ⅱ期植皮或皮瓣修复;小面积缺损者，固定后用长皮膏(上海第九人民医院研制，批号:021024)换药。

3 术后管理 术后抬高患肢15°，广谱抗生素治疗1个月;次日膝、踝关节被动功能锻炼(CPM);1周后行膝、踝关节主动功能锻炼;钉皮界面碘伏每日消毒1次;(5)跨踝关节固定者术后第2天即开始行足趾主动屈伸，术后4周定时松远侧万向固定夹，活动踝关节;创面长皮膏换药，1天1次;根据X线片决定负重时间，平均3．8个月;骨折达临床愈合标准，X线片显示骨折线模糊，骨痂明显生长后拆除支架。

4 结果 本组均获随访16～48个月，平均愈合时间65周。4例皮肤软组织缺损者，支架固定后经长皮膏换药4～6个月创面愈合;6例窦道形成者支架固定后3个月愈合，无复发。平均固定时间48周，最长106周，无钉道感染。愈合率100%。

讨 论

开放性胫腓骨骨折常伴有严重的软组织损伤，血循环较差，若初期清创不彻底、内固定使用不当，极易并发感染致骨不连。因此一旦发生感染应尽早取出内固定，彻底清创，消灭死腔，使用有效抗生素;远离感染区闭合穿针，外固定支架固定，稳定断端，有利于感染的控制，促进骨折愈合［1］。

HofmannⅡ支架单针布局、弹性设计、“针-杆”和“杆-杆”固定夹允许三维旋转，增加了置钉的选择性，可以任意组合快速搭建成稳定、易调、符合生物工程学的框架，增加固定强度的同时又存在骨折间的微动［2］。Giovanni等［3］认为良好的稳定性和骨折间的微动，可以实现“受控动力化”，从而促进骨痂的形成，并在应力刺激下成熟;乔林等［4］研究亦证实微动能促进骨折愈合;本组病例均未植骨，获得了良好的愈合，可能与此有关。当然大段的骨缺损将影响患者肢体功能，应考虑植骨维持肢体长度。HofmannⅡ支架较单边外固定架在力学强度和抗旋转及角稳定方面更具优势，能有效控制骨折断端间扭转及成角，有利于伤肢早期下地适当负重，充分发挥肌肉收缩时产生于骨端的挤压作用，增加断端间的接触，促进愈合;同时螺钉锥形设计可以让松动的螺钉达到即刻稳定，有效减少了螺钉松动和钉道感染的发生［1］。本组病例表明长时间固定安全可靠。

胫骨远端跨踝关节支架固定，恢复了关节间隙、关节囊、韧带以及小腿的长度和肌肉紧张，发挥了肌肉的“软组织夹板”作用，限制骨折块移位，减少关节面的压力。4周开始定时松开支架远端万向固定夹，行踝关节功能锻炼，“磨造”关节面，利于关节软骨的营养及修复，预防关节囊及韧带挛缩导致关节功能的丧失。

本组采用小腿前内侧进钉避开神经血管，操作简单安全;螺纹钉不穿过肌肉组织，关节活动时不存在螺纹切割肌肉致疼痛、渗出;由于组织血供破坏少，能有效避免皮肤坏死。

早期钉道口钉皮界面用碘伏每日消毒1次，可预防感染;确有感染倾向者，局部加用百多邦软膏换药，3～6周后大部分感染被局限，不会发展成骨髓炎，无需拆除外支架，小面积皮肤软组织缺损，固定后用长皮膏换药代替植皮，效果良好。

早期锻炼是使用外固定支架的优点之一，但随着时间的延长，骨弹性模量和断裂载荷也逐渐下降，骨愈合时间延长，作者认为这是外固定支架治疗一大弊病。本组病例愈合时间较长与此有一定关系，尚待日后进一步观察。

［1］ Caja VL，Piza G，Navarro A．Hydroxyapatite coating of external fixationpins to decrease axial deformity during tibial lengthening for short stature［J］．J Bone Surg(Am)，2003，85(8):1527 － 1531．

［2］ Chaudhary LR，Hofmeister AM，Hruska KA．Differential growth factor control of bone formationthrough osteoprogenitor differentiation［J］．Bone，2004，34(3):402 －411．

［3］ Giovanni De，Bastiani A，Apley G，et al．Orthofixextenal fixationintrauma and orthopaedics［M］．Spriger，2001:3 －16．

［4］乔林，侯树勋．张树明，等．骨折端微动对骨形态发生蛋白-2表达的影响［J］．中华创伤骨科杂志，2007，9(6):555 －557．