严重骨盆骨折及其并发症的救治

邱 宇，倪卫东，高仕长，蒋电明，蒲 超

骨盆骨折多由高能量严重暴力所致，其致命性和致残性高居各类骨折之首。抢救生命，减少致残是救治的主要目的。2003年1月～2009年12月，我科共收治伴有一种或多种并发症的严重骨盆骨折129例，存活121例，取得满意疗效，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组129例，男性82例，女性47例;年龄14～88岁，平均41.6岁。致伤原因:道路交通伤54例，坠落伤42例，挤压伤33例。其中闭合性骨折123例，开放性骨折6例。骨折按Tile分型:B型67例，C型62例。合并伤:失血性休克53例，脑外伤18例，血气胸14例，膀胱损伤18例，腹膜后血肿32例，尿道损伤15例，直肠损伤4例，髋关节脱位16例，脊柱四肢骨折47例，坐骨神经损伤7例。

2 治疗方法

入院后积极抗休克治疗，并请相应科室会诊处理，开放性骨折予以清创缝合。129例中有61例(休克者42例)急诊接受了Orthofix外固定支架固定术;5例行髂内动脉造影及栓塞术;其余患者给予穿休克裤、多头腹带固定、牵引等处理。外固定支架固定者中24例为最终的治疗手段;有83例患者病情平稳后接受了内固定手术;另有22例选择非手术治疗。18例膀胱损伤患者均急诊行剖腹探查术中，17例术后接受外固定支架固定。15例尿道损伤患者，其中4例全身情况较差仅行耻骨上膀胱造口，其余11例Ⅰ期行尿道会师术。4例直肠损伤患者中，1例14岁女童同时伴有会阴部及阴道的撕裂伤，4例均Ⅰ期行乙状结肠造口、局部清创修补、远端引流，Ⅱ期行肠吻合术。7例坐骨神经损伤患者中，4例经保守治疗后恢复，3例Ⅱ期行坐骨神经探查松解术。其余并发症待病情平稳后均给予相应处理。

结 果

129例中有7例因失血性休克和多脏器损伤救治无效而死亡，1例腹膜后血肿患者被误诊为腹部空腔脏器损伤而行剖腹探查术，死于手术台。8例死者中有7例未及时行有效骨盆固定。总生存率为93.8%。121例经积极的扩容、对症、支持、改善微循环以及固定骨盆治疗，生命体征平稳。伴有休克者均于入院后24～48小时得到纠正。所有病人病情平稳后均接受相应治疗。

121例中有105例获得随访6个月～3年，平均随访1.5年。并发症包括骶髂关节疼痛14例，骨不连4例，畸形愈合11例，双下肢不等长15例，髋关节疼痛6例。4例行耻骨上膀胱造瘘术患者中，1例于术后3周恢复排尿，3例Ⅱ期行尿道瘢痕切除端端吻合术。11例行尿道会师术的患者均于术后4周恢复排尿，其中2例因出现尿路狭窄需定期行尿道扩张术。4例直肠损伤患者在术后排便功能正常。神经损伤的患者经治疗后均于伤后3个月～1年出现不同程度的恢复。

讨 论

1 关于失血性休克

严重的不稳定型骨盆骨折伤者中失血性休克的发生率可高达30% ～58%，是伤后早期致死的主要原因［1］。在密切监测生命体征下，可考虑如下处理。

1.1 快速补充血容量 迅速建立多条静脉通道，尽快早期、快速、足量扩容。液体首选平衡液，后输入全血或代血浆，二者比例为2～3:1，早期输液速度可达2 000～3 000ml/h，以维持有效循环。在补充血容量的同时注意保持呼吸道的通畅，及时纠正低氧，排除其他引起休克的因素(如疼痛等)。笔者以休克指数(脉率/收缩压)结合血压、脉压、尿量来判断休克的情况:休克指数＜0.5提示无休克，1.0～1.5提示休克，＞2提示严重休克;收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg是休克存在的表现，血压回升、脉压增大则是休克得到纠正的表现;尿量≥30ml/h时表明休克已经纠正。在补充血容量的时候并不需要全部补充丢失的血量，应采取积极措施促进静脉回流，快速输入胶体溶液更容易恢复血管内容量和维持血流动力学的稳定，同时能维持胶体渗透压，持续时间也较长，输血以维持血红蛋白100g/L、血细胞比容(HCT)30%为目标［2］。

1.2 骨盆外固定支架固定 对于严重不稳定型骨盆骨折，骨盆外固定架是一种简单、安全、微创、有效的损害控制技术，简单的固定治疗可以迅速地镇痛、止血，有助于休克复苏、其他损伤的处理等［3］，为进一步诊治创造条件。而对于Tile B型骨盆骨折患者可作为最终的固定措施。本组8例死者中有7例未及时行有效骨盆固定。笔者认为选择骨盆外固定支架固定的手术指征为［4］:(1)需进行急救复苏的患者;(2)减轻择期手术患者疼痛，为后期切开复位内固定创造条件;(3)临时性固定以方便搬动及转送;(4)Tile B型骨折患者的最终治疗方案;(5)外支架固定配合骨牵引或后环切开复位内固定治疗垂直不稳定的骨盆环骨折。

1.3 抗休克裤 抗休克裤是一种裤装的气压止血带，专为紧急抢救各种原因所致的低血容量性休克病人而设计，环绕腿部和腹部，施加可计量压力，最大限度地将这两个部位的血液输送到上躯干和头部的血液循环之中，以确保心、脑等重要器官的血液供应。现场穿抗休克裤1～2分钟即可使自身输血达750～1 500ml。骨盆骨折患者穿抗休克裤还能起临时固定的作用。但是如使用不当可导致下肢坏死等严重并发症，所以临床应用受到限制，主要在院外或战时急救中用于暂时的维持血压及转运途中的临时固定。

1.4 选择性动脉造影、栓塞术 选择性地行髂内及髂外动脉造影可以辨认骨盆骨折所致的出血动脉并判断其受损程度，根据造影所见对出血动脉进行栓塞，可迅速有效地止血，具有微创、止血效果确切等优点。目前已有学者主张将其列为抢救严重骨盆骨折失血性休克急救措施［5］。但经导管盆腔动脉栓塞存在如下并发症和风险:盆腔脏器、臀部肌肉缺血坏死;坐骨神经缺血损害所致下肢麻痹;异位动脉栓塞等。因此行髂内及髂外动脉造影和栓塞术应严格地选择病例，其适应证为:(1)经快速大量输血、输液后休克状态纠正不明显，8～10小时内输血＞2 000ml;(2)骨折整复后足背动脉搏动仍微弱;(3)能听到血管杂音;(4)有明显大血肿存在;(5)开放伤口难以止血。

2 关于腹膜后血肿

骨盆骨折时，如出血量大，血液将沿腹膜后疏松结缔组织蔓延而形成腹膜后血肿。当外伤后有低血容量休克表现而其他部位损伤不能解释，并有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱、腹膜刺激征等表现时应考虑到腹膜后血肿的可能。巨大腹膜后血肿产生机械性的压迫，临床表现为腹腔内出血征象:腹痛、腹胀及腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失，有时很难与腹部空腔脏器损伤所致的急性腹膜炎相鉴别，甚至需剖腹探查。二者的鉴别应该从以下两方面出发:(1)腹部体征的观察:合并腹腔内空腔脏器损伤时，腹膜刺激征重、广泛、扩展快，左右腹体征往往对称，进行性加重，全身情况有恶化趋势;巨大腹膜后血肿患者，腹部体征常表现为不对称且为局限性、病程进展较慢或相对静止，经短时间扩容抗休克治疗后病情稳定或有好转趋势。(2)腹部CT和B超:B超在排除肝、脾、肾等实质器官的破裂出血方面具有方便、快捷、阳性率高的优点;有文献报道CT检查腹膜后血肿的诊断符合率高达100%。CT检查除明确诊断外，还可以发现其他腹腔脏器损伤，尤其是肝、脾、肾脏等实质脏器的损伤，使手术目的更为明确。诊断性腹穿阳性率高，但是在鉴别腹实质脏器损伤所致的内出血和腹膜后血肿时其意义是有限的，不能将腹穿抽出不凝血作为开腹探查的指征。

目前对于腹膜后血肿是否应该进行手术探查存在争议，我们认为应该持慎重的态度:一方面血肿剪开后可能止血困难、发生致命的大出血;另一方面部分血肿随着出血的增加、腹膜后腔压力增高可因压迫作用而达到止血。以下几种情况应该做腹部探查术:(1)开放性损伤;(2)短时间内血肿迅速增大，经积极的扩容抗休克，病情有恶化趋势者;(3)搏动性血肿;(4)不能排除肝、脾、胰、肾、十二指肠等重要脏器损伤的患者。

3 直肠、肛管损伤

直肠和肛管的损伤为骨盆骨折患者中相对较少见的并发症，发生率为1.25% ～6%［6］，通常是会阴部撕裂的后果，女性患者常伴有阴道壁的撕裂伤。直肠破裂如发生在腹膜反折以上可以引起弥散性的腹膜炎，如发生在腹膜反折以下则可能导致直肠周围感染。有如下情况之一者应该考虑直肠和(或)肛管的损伤:(1)肛门流血;(2)肛门溢尿、血便或阴道溢便;(3)腹痛、腹胀，腹肌紧张，压痛及反跳痛;(4)直肠指检时指套染血迹以及触及直肠或肛管有破口;(5)腹部CT检查提示腹膜反折以下直肠周围有积气表现。直肠肛管损伤往往导致局部污染严重，易感染、扩散，严重者可发展成菌血症、败血症等危机生命。治疗应把握粪便转流、清创缝合、冲洗引流等三大原则，同时应加强抗感染。

4 膀胱和尿道损伤

尿道的损伤远多于膀胱的损伤、以男性后尿道的损伤为主，主要是后尿道易被耻骨支的骨折所损伤。临床表现中二者都可以出现腹部疼痛、血尿和排尿困难、尿液外渗，借助于导尿实验、膀胱造影或者排泄性的尿路造影可以明确诊断。膀胱破裂的治疗应当遵循以下三个原则:完全的尿流改道，尿外渗部位的充分引流，闭合膀胱壁的裂口。对于膀胱破裂严重不能自行修复患者，一旦诊断明确，应该在条件允许的情况下急诊行探查修复术。怀疑后尿道损伤者，不宜直接插入尿管行导尿实验，以免加重局部的损伤及血肿的感染。伴有休克、其他脏器严重损伤、全身情况较差者可行耻骨上膀胱造瘘术。尿道不完全撕裂一般在伤后3周左右愈合并恢复排尿，在拔除造瘘管前应该经膀胱行尿道造影以明确尿液无外渗。若伤后3周不能恢复排尿则保留造瘘管，3个月后Ⅱ期行尿道瘢痕切除和端端吻合术。对于生命体征稳定者可行尿道会师术。

5 神经损伤

严重骨盆骨折合并神经损伤的发生率为5.7%～33%，文献报道双侧C型骶骨骨折神经损伤的发生率为79.2%［7］。骨盆骨折时，神经损伤主要是腰骶神经与坐骨神经。腰骶丛多为骶丛或腰骶丛联合损伤;坐骨神经损伤常见于髋臼骨折、髋关节后脱位。神经损伤的诊断相对来说较容易，且大部分病人可以非手术治疗，给予维生素B、甲钴胺、地巴唑等营养神经的药物，神经功能多在受损后3个月开始逐渐恢复;如神经症状进行性加重者，有必要进行神经的探查和松解术。

6 手术时机的选择

骨盆骨折手术治疗是近现代创伤外科发展的趋势，尤其是对于骨盆环破坏严重的Tile C型骨折，部分学者主张伤后24～48小时内手术以稳定骨折，笔者认为手术应遵循损害控制理论，首先在积极挽救生命的同时对骨盆进行临时固定，待生命体征平稳后再采取确切的内固定手术。本组83例内固定病例手术时间为伤后5～18天。因此，我们认为及时、有效的骨盆固定措施能最大限度地挽救患者生命。

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