严重创伤性休克的院前救护

张小蓉

严重创伤性休克的院前救护

张小蓉

创伤性休克;院前急救;护理

创伤性休克(traumatic shock)。是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减,微循环灌注不足:以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。创伤性休克病情危重,变化迅速,死亡率高,及时有效的院前急救是成功抢救患者生命的关键。本院2006年1月～2009年12月救治本地区创伤性休克患者45例,救治效果良好。现将报道如下。

1 临床资料

本组患者45例,男32例,女13例,年龄7岁～65岁,平均年龄32.5岁，其中颅脑外伤3例。

胸部外伤、肋骨骨折伴气胸3例,腹部开放性伤和闭全性伤24例,背部开放性伤伴脊柱骨折1例,四肢开放性伤伴骨折6例,多处复合伤8例。损伤原因:交通事故伤23例,高处坠落伤2例,钝锐器伤17例,其它伤3例;到达现场时患者都处于不同程度的休克期。

2 抢救结果

本组患者,安全接回医院43例,2例于途中抢救无效死亡。死亡原因：1例因颅脑损伤,颅内出血形成脑疝;另1例是因腹部严重损伤,内脏出血过多,呼救过迟,延误抢救时间。

3 救护措施

3.1 电话呼救时了解伤情并指导自救 护士接到求救电话时尽量向求救者了解受伤的情况,包括受伤的原因(车祸、坠落伤、刀伤等)、受伤人数、程度、部位、昏迷与否,是否有骨折、活动性大出血等情况:同时在电话里指导紧急自救和互救(包括脱离危险环境、对骨折进行简单的固定、对开放性伤口压迫止血等),在进行电话指导的同时通知当班出诊人员,于3～5min内出诊。

3.2 迅速评估伤情 到达现场时,迅速采用一看(意识、面色)、二摸(脉搏、体温)、三测(血压)、四量(出血量、尿量)方法,根据患者的意识、面色、血压、脉搏、呼吸、出血量、肢体末稍情况等迅速评估伤情。病人一旦出现ABCD等表现[1],则立即进行心肺复苏和迅速解除或控制危及生命安全的伤情。其中A(Asphyxia)代表窒息与呼吸困难;B(Bleeding)代表出血与失血性休克;C(Coma)代表昏迷与颅脑损伤脑疝形成等;D(Dying)代表可能死亡或者呼吸心跳骤停。

3.3 保持呼吸道通畅 迅速清除呼吸道障碍物：包括口鼻腔分泌物、血块、呕吐物等,舌后坠者使用舌钳夹出,昏迷患者垫高颈部,抬高下颌,使气道通畅,并且头偏向一侧,以免呕吐物或分泌物误吸入呼吸道。同时给予鼻道管或面罩吸氧,氧流量4L～10L/min,呼吸衰竭患者尽早行气管插管或气管切开,改善缺氧状态。本组患者全部采用鼻导管或面罩吸氧。

3.4 迅速建立静脉通道 迅速建立2～3条静脉通道,尽快补充有效循环血容量是抢救创伤性休克的主要措施,护士必须分秒必争,快速输液,以增加有效血容量,常用液体有林格氏液、右旋糖酐40,同时另一静脉通道给予止血敏、止血芳酸等,必要时按医嘱使用血管活性药物多巴胺或间羟胺,减少因低血压、低氧血症及高碳酸血症造成的机体重要器官再度损伤。本组45例患者均建立两条静脉通道,38例使用止血敏和止血芳酸,3例使用血管活性药物多巴胺,1例因颅脑损伤用升压药维持血压后使用甘露醇注射液。

3.5 伤口处理,包扎止血 开放性气胸立即用大块敷料在呼气时盖住胸壁伤口,再用绷带和三角巾加压包扎固定。腹外伤患者腹内脏器脱出时,尽快将脱出的脏器用无菌纱布托起轻柔地送回腹腔,减少暴露于体外过久而加重感染,再用无菌敷料盖住伤口以便后续处理。对于创伤性出血紧急时最有效的止血方法是压迫止血法,方法是压迫出血点或肢体近端的主要血管,再用敷料加压包扎伤口,并抬高患处,减少出血。若此方法止血有困难的肢体出血,立即用止血带进行止血,15～30分钟松解止血带一次,每次松解3分钟,止血带止血时间累计不能超过4小时,以免因长时间结扎止血引起肢体缺血性坏死。本组1例为开放性气胸,2例腹腔脏器脱出,2例分别由于动脉挫伤及截断性前臂损伤而采用止血带止血法。

3.6 有效固定和患者转运 骨折患者必须先固定好再转运,脊柱骨折及骨盆骨折患者必须用硬板床转运,颈椎骨折用颈托固定再转运,所有创伤性休克患者转运时均须注意妥善安置,注意保暖、止血、止痛、固定,保持伤员安静,不要随意移动伤员,避免再度损伤,加重休克。途中密切监测病情动态变化,持续心电监护和吸氧,根据伤情5～10分钟测量血压、脉搏、呼吸及查看瞳孔一次,有异常及时报告医生并配合医生途中抢救。在转运途中,及时准确做好抢救记录,并保持与院内急诊、外科联系,让有关科室做好抢救或进行手术的准备,为抢救生命争取时间。

3.7 心理护理及有效止痛 创伤患者往往因伤情严重、大量出血而出现不同程度的恐惧、紧张、焦虑、忧郁等心理改变,因此对严重创伤患者不但需要按常规进行心理护理,而且还需要心理上的超前护理,出诊护士应树立“以人为本,生命第一”的服务理念。发扬人道主义精神,重视人性化服务,加强医患沟通.在整个院前急救过程中应主动、热情,沉着[2]。护士要保持镇静的态度运用娴熟的操作技术为患者包扎、固定、静脉穿刺等,护士精心护理的一举一动,患者会感觉到我们的护理工作值得信任和依赖,是拯救他生命的依靠,因而增强信心战胜伤痛,并积极配合治疗。对于剧痛难忍的患者,必须给予有效止痛,肌肉注射盐酸曲马多注射液,减少因剧痛加重休克。本组15例患者肌肉注射盐酸曲马多注射液100mg,均有不同程度的止痛效果。

4 讨论

严重创伤合并休克患者病情危重,死亡率高。据有关报道,创伤性休克患者1h内得到及时救治者死亡率为10%,超过8h死亡率上升至75%。可见,早期准确现场救护和安全地转运对抢救创伤性休克患者生命是至关重要。因此,院前急救人员必须是一支训练有序并且具备高度责任心的队伍,应24h处于备战状态,坐岗值班,在救护过程既要明确分工,又要密切配合,分秒必争、迅速、准确,遵循“先复苏后固定,先止血后包扎,先重伤后轻伤,先救治后运送”的原则进行救治,凡遇到重大事故、严重创伤患者时随时将院前得到的第一信息传递到院内,以便院内及早做好器械使用、手术等抢救准备,最大限度地提高抢救效率,减少伤残,减少死亡率。

[1]赵伟.灾害救援现场的检伤分类方法—评述院外定性与定量法[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2007,2(5):291-294.

[2]阳康丽.80例严重创伤患者的院前急救护理与体会[J].当代医学,2009,15(22):126-127.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.075

536100 广西北海市卫生学校附属医院 (张小蓉)