妊娠期急性阑尾炎的诊断及处理

黄业东 李艺平

妊娠期急性阑尾炎的诊断及处理

黄业东 李艺平

目的 探讨妊娠期急性阑尾炎的诊断及处理。方法 对2006年1月～2010年6月经手术病理证实为阑尾炎的22例妊娠期急性阑尾炎的临床资料进行回顾性分析。结果 出现转移性右下腹疼痛、右下腹局限性压痛及肌紧张、反跳痛的多为孕早、中期妇女,B超及血象对诊断的帮助有限,起病后发展快,易发生阑尾穿孔。结论 转移性右下腹疼痛、右下腹局限性压痛、肌紧张、反跳痛仍是诊断妊娠期急性阑尾炎的可靠方法,B超及血象可作为诊断的参考指标,治疗以手术为主。

妊娠期;急性阑尾炎;手术治疗

急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科疾病[1],但由于妊娠子宫影响腹腔的解剖及妊娠在生理上的特殊改变,使妊娠期阑尾炎与非孕期阑尾炎的临床表现及体征有较大的差别,及时明确的诊断有一定困难。为了提高诊治水平,我们对广东省中山市东升坦背医院2006年1月～2010年6月经过手术治疗、术后病理证实为急性阑尾炎的22例孕妇的诊断和治疗进行了回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2010年6月在广东省中山市东升坦背医院住院治疗,后经手术及病理诊断的妊娠期急性阑尾炎22例,年龄18～40岁,初产妇15例,经产妇7例,小于13周+6d 6例,孕14周至27周+6d13例,孕期大于28周的3例,病程5～72h,其中24h内13例,24～48h5例,48～72h4例。发病时出现转移性右下腹疼痛的孕早期5例,孕中期7例,右侧腹痛孕早期1例、孕中期5例,孕晚期1例,右侧腰痛孕晚期1例,全腹痛孕中期1例、孕晚期1例,伴发热17例,伴恶心、呕吐12例,48小时无大便5例。出现肌紧张、反跳痛孕早期6例、孕中期7例、孕晚期2例。B超检查阑尾区出现异常声像6例,其中孕早期3例,孕中期2例、孕晚期1例,血白细胞(10～15)×109/L14例,15×109/L以上8例。

1.2 诊断及治疗

24h内诊断并手术治疗13例,术中阑尾穿孔2例,24h内已诊断,病人不同意手术而采用保守治疗3例,48h后手术,术中均发现阑尾已穿孔:24～48h诊断及手术5例,阑尾穿孔2例,1例孕34周孕妇入院时诊断为先兆早产,治疗48h后发生阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎,1例孕35周表现为右侧腰痛,持续高热,行阑尾切除时同时行剖宫产术。其中孕16周以下14例均采用腹腔镜手术,孕16周以上8例采用开腹手术。术后病理检查证实急性单纯性阑尾炎3例,急性化脓性阑尾炎12例,坏疽性阑尾炎1例,阑尾穿孔8例。

2 结果

术后足月顺产12例,剖宫产5例,孕早期保守治疗失败再手术的3例均流产,孕中期1例为坏疽性阑尾炎,高热3天,术后4天流产,孕29周1例经产妇,术后3天早产,胎儿死亡,孕34、35周同时行剖宫产的母婴均平安,无孕妇死亡。

3 讨论

妊娠期解剖生理的改变,使妊娠期阑尾炎诊断比较困难,造成诊断困难的因素主要有:①早孕反应的恶心呕吐与阑尾炎症状相似;②增大的子宫导致阑尾移位,使腹痛不再局限于右下腹;③妊娠期有生理性白细胞升高;④妊娠期先兆早产、肌瘤变性、胎盘早剥等均有腹痛[1],与阑尾炎难以鉴别。非孕人群急性阑尾炎有较特异和典型的症状是转移性右下腹疼痛,占70%～80%[2],本组22例中有12例有转移性右下腹疼痛,占54.5%,出现右下腹局限性压痛16例,占72.7%,说明转移性右下腹疼痛及右下腹局限性压痛仍是诊断妊娠期急性阑尾炎的主要指标,本组出现典型阑尾炎症状的均为孕早、中期的病人,妊娠晚期子宫将腹壁腹膜顶起,故右下腹疼痛、压痛、反跳痛、肌紧张均不明显,更易导致误诊。

由于妊娠期白细胞生理性增高,以白细胞升高来判断阑尾炎的意义降低,但白细胞计数大于15×109/L时有诊断意义[1]。本组有8例超过15×109/L,占36.3%,敏感性不高。B超检查受增大子宫影响,本组只有6例出现异常声像,占27.2%,其诊断价值有限,但B超可观察胎儿情况,鉴别一些如肾积水、输尿管结石、胆结石等疾病,是必需的检查。胡虞乾[3]曾报道CT对急性阑尾炎的诊断符合率为98%,其敏感性、特异性、阳性预测值均为98%,异位阑尾炎的诊断率为100%,但由于X线对胎儿的影响,孕早、中期妇女很少应用,有条件的医院在晚期妊娠、症状不典型时可应用。

妊娠期盆腔血管和淋巴循环丰富,毛细血管通透性增加,组织蛋白溶解能力增强增大的子宫妨碍了大网膜的游走,使阑尾与腹壁分离,大网膜的防卫作用大大减弱,加上孕妇免疫功能抑制[1],妊娠期一旦发生阑尾炎,容易出现炎症扩散,如果不及时治疗,极易导致阑尾穿孔及弥漫性腹膜炎,炎症波及子宫,毒素吸收,可引起流产及早产,甚至危及母儿生命。以往孕3个月内孕妇尽量避免手术,但本组孕早期病例6例,3例病人诊断明确后果断选择手术治疗,结局良好,另外3例担心胎儿流产,选择保守治疗,治疗48小时无好转再手术治疗,错过最佳手术治疗时间,导致胎儿流产,说明即使在早孕期,急性阑尾炎仍应尽快手术治疗,这与王平的结论是一致的[4]。夏一平等[5]报道妊娠期急腹症发生母婴严重并发症的主要原因是对诊断延误及拖延手术所致,并非手术刺激所致。孕晚期超过34周,胎儿已接近成熟,在有儿科ICU的医院进行阑尾切除同时剖宫产,术后新生儿加强监护,可获得较好的结局。

综上所述,妊娠期急性阑尾炎的诊断仍以转移性右下腹疼痛,右下腹局限性压痛、反跳痛、肌紧张等典型症状为主要依据,白细胞计数及B超可作为辅助手段,症状不典型的孕晚期病例可采用CT检查,及时明确诊断。保守治疗效果差,所有孕妇一旦确诊为急性阑尾炎,应尽早手术彻底治疗,保证妊娠期急性阑尾炎病人母儿的安全。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:160-161.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版,京人民卫生出版社,2004:491-492.

[3]胡虞乾.CT在急性阑尾炎诊断中的价值[J].中国普通外科杂志,2004,13(7):556-557.

[4]王平,丁月兰,刘润玲.妊娠期急性阑尾炎51例分析[J].当代医学,2008 14(18):89.

[5]夏一平,王成律.妊娠期外科急腹症的诊治[J].中国普通外科杂志,2000,9(4):379-380.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.027

528412 广东省中山市东升坦背医院 (黄业东 李艺平)