胸腹联合伤的急诊急救

王伟

胸腹联合伤的急诊急救

王伟

目的 总结胸腹联合伤62例的诊治经验。方法 对2005年1月～2010年10月收治的62例胸腹联合伤进行回顾性分析,本组62例均先做胸腔闭式引流,再行相应手术。结果 本组治愈55例,死亡7例,病死率为11.3%。死亡的主要原因是低血容量性休克、多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征。结论 胸腹联合伤需短时间内行手术治疗,防治创伤后腹腔间隔室综合征。

胸腹联合伤;胸腔闭式引流

胸腹联合伤是指由于胸腹部遭受钝性暴力或胸腹部穿透伤,导致胸腔及腹腔脏器损伤,同时伴有膈肌损伤的一种特殊类型损伤。胸腹联合伤在国外多称之为创伤性膈肌破裂,总发生率占多发外伤的3%～5%,占钝性闭合性损伤的0.8%～5.8%,多数文献报道病死率在17%～25%[1]。我院2005年1月～2010年10月共收治胸腹联合伤62例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例,男48例,女14例,年龄22～71岁,平均年龄36.6岁。致伤原因为车祸、斗殴、火器伤、工伤等。其中开放性损伤50例(80.6%),闭合性损伤12例(19.4%)。62例均有血气胸,双侧血气胸2例,多发性肋骨骨折18例,纵隔血肿11例,心肌挫刺伤4例,左侧膈肌破裂27例,右侧膈肌破裂35例,裂口长度1～21cm。单个腹腔脏器破裂36例,2个腹腔脏器破裂16例,3个及以上腹腔脏器破裂10例,其中脾破裂最多见为47例,肠破裂29例,肝破裂20例,胃破裂5例。另外合并有颅脑、脊柱、四肢骨盆损伤25例。

1.2 诊断

全部病例均于伤后12h入院,胸腹部CT检查22例,X线检查49例,超声检查26例,术前明确诊断48例(77.4%),疑诊手术探查证实1l例(17.7%),漏诊3例(4.8%),均于2～4d诊断。

1.3 治疗方法

入院后纠正休克,同时积极做好手术准备。本组62例均先做胸腔闭式引流,再行相应手术,手术方式包括破裂脏器修补或切除,并修补膈肌裂口等。

2 结果

本组治愈55例,死亡7例,病死率为11.3%,其中低血容量性休克3例,中毒性休克1例、多器官功能障碍综合征(MODS)2例、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)1例,死亡患者ISS为21～67分,平均46.3分。术后并发症包括腹腔脓肿、凝固性血胸、胆胰瘘、肺部严重感染等,经再次手术及保守治疗均痊愈。

3 讨论

3.1 胸腹联合伤的特点

(1)易误诊、漏诊。部分胸腹联合伤患者临床表现不明显,且因病情危重,常处于昏迷状态,易于掩盖病情,或常因胸部症状较重而忽视腹部或者腹部症状较重而忽视胸部。因此,对于可疑胸腹联合伤患者抢救的同时,应予全面体格检查及有关辅助检查。(2)病情危重的胸腹联合伤若处理不当或不及时,易导致患者死亡。胸腹脏器损伤可致呼吸循环功能紊乱、失血性休克及急性胸腹腔感染。(3)膈肌是人体最重要的呼吸肌[2],膈肌损伤后,作为胸腹腔之间的生理屏障被破坏,其对人体的影响远比对呼吸功能的影响要大。因此,严重胸腹联合伤抢救过程中,必须开放气道,保证通气,迅速止血,恢复组织灌流:进行必要的心肺复苏高级生命支持。

3.2 诊断

严重胸腹联合伤病情危急,伤势凶险,正确诊断是救治的前提。以下情况应怀疑胸腹联合伤:(1)下胸部或背部伤出现腹痛、腹胀、腹膜刺激征者。(2)腹部伤出现呼吸困难、紫绀者。(3)胸背部伤口或胸腔引流管流出消化道内容物者。(4)胸部X线检查发现腹腔内脏器疝入胸腔者。(5)下胸部、上腹部的锐器伤或枪弹伤者。

3.3 治疗

救治胸腹联合伤时,防止ARDS和MODS是至关重要的[3],本组因MODS、ABDS死亡3例。另外,要警惕创伤后腹腔间隔室综合征(ACS)。胸腹部外伤可直接导致原发性ACS:外科干预后。术后腹腔内或腹膜后出血,失血性休克继发的再灌注损伤、组织间隙或腹腔内器官液体聚集、腹膜内纱布填塞,以及腹部手术后在高张力下强行关腹,均可导致继发性ACS。在处理胸膜脏器伤的同时,应保持呼吸道通畅、氧疗、镇静止痛、早期短程大量地应用糖皮质激素:控制内出血、纠正休克后,应限制输液量(＜1500ml／24h),胸部严重创伤的患者易发生肺水肿及心力衰竭,因此需输入一定量的新鲜血,维持红细胞压积大于0.25:进行血气监测,严密动态监测各重要脏器:定期用利尿剂、扩张肾血管、保证尿量＞1000ml／24h,必要时开腹减压:充分胸腹腔引流,尽早使用有效抗生素,对空腔脏器伤应用抗厌氧菌感染:使用质子泵抑制剂,保护胃黏膜,预防应激性溃疡出血。

[1]蔡新民,王健,张春英.胸、腹部刀刺伤40例诊治分析[J].当代医学,2010,16(36):67-68.

[2]王文龙.胸部创伤60例诊治分析[J].当代医学,2011,17(3):75.

[3]陈可.严重胸腹联合伤53例急救[J].西南医学,2006,(4):28-29.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.024

150040 黑龙江省森工总医院 (王伟)