剖宫产术后并发肝血管瘤自发破裂1例

张丽 崔海平 刘敏

剖宫产术后并发肝血管瘤自发破裂1例

张丽 崔海平 刘敏

1 病例报道

患者27岁,孕2产2,住院号20103428。主因孕足月第二胎,腹部持续憋胀2小时,阴道流血1小时,于2010年11月22日6:10时入我院。患者平素月经规律,预产期2010-11-28,孕期未行规范检查。入院检查:生命体征平稳,血压150/100mmHg,心肺检查无异常,腹部孕足月大小,宫缩无间歇,强度弱,无压痛、反跳痛及肌紧张,水肿(+),宫高38cm,腹围107cm,胎位枕右前,先露头,胎心140次／分,阴道有暗红色血液流出,伴有凝血块,量多于月经量,宫口未开,胎膜未破,先露头,棘上3cm。心电图正常。B超提示:宫内孕单活胎(头位)。检验报告,血常规提示:白细胞12.13×109/L,中性粒细胞比例76.7%,淋巴细胞比例18.9%,红细胞数目3.33×1012/L,血红蛋白108g/L,红细胞压积31.9%;凝血酶原时间(PT)11.7s,活化部分凝血活酶时间(APTT)37.10s;肝功、肾功正常:尿常规正常。入院诊断:1)宫内孕39+1周孕2产1枕右前先兆临产;2)低位显性胎盘早剥;3)妊娠期高血压。于入院当日6:30时在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中所见:血性羊水,量约800ml,于7:15剖出一足月女活婴,Apgar评分均10分,胎盘娩出完整,查胎盘母面边缘有压痕占胎盘面积的1/3,清出凝血块量约400ml,子宫前后壁侧缘有散在的蓝色斑点,双侧附件未见异常,缝合子宫切口顺利,无渗出,常规关腹,安返病房。术后生命体征平稳,血压120/80mmHg,子宫收缩好,恶露量少于月经量。于术后14小时,自诉剑突下疼痛难忍,无腹胀,查体:生命体征平稳,腹软,右上腹及剑突下压痛阳性,尤以剑突下为著,无反跳痛及肌紧张,中下腹无肌紧张、压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,子宫收缩好,恶露量少。血常规提示:白细胞29.36×109/L,中性粒细胞比例95.5%,血红蛋白70g/L,予去白红细胞悬液2U,同时给予抗生素、补液、抑酸、解痉治疗。术后24小时血红蛋白68g/L,30小时血红蛋白62g/L,凝血酶原时间(PT)14.2s,活化部分凝血活酶时间(APTT)39.5s,纤维蛋白原3.21g/L,查腹部移动性浊音阳性。急行腹部B超检查提示:腹腔内探及液性暗区,右下腹最大深度8.3cm。腹腔穿刺抽出不凝血,考虑腹腔内出血;做好手术准备,在B超严密监测下行腹腔引流,共引流出陈旧性不凝血1200ml;继续给予蛇凝血速酶、输血、血浆,补充血容量及抗生素等治疗。术后48小时,患者肛门排气,复查B超提示:腹腔积液局限,深度2.1cm。于术后第4天复查B超提示;肝脏大小、形态未见明显异常,被膜光滑,实质回声不均匀,于肝右叶近第一肝门部可见不规则高回声,范围约5.8cm×2.6cm,边界清,肝内血管走行清楚,肝内胆管及门脉主干内径未见明显扩张;未见腹腔积液;CT增强扫描提示;肝血管瘤(自发破裂可能)。术后第7天腹部切口拆线,痊愈出院。

2 讨论

2.1 肝血管瘤(liver hemangioma),是肝脏的良性肿瘤,多为单发的,也可多发:左、右肝的发生率大致相等。肿瘤生长缓慢,病程常达数年以上。瘤体较小时无任何症状。增大后主要表现为肝肿大或压迫胃、十二指肠等邻近脏器,引起上腹部不适、腹胀、嗳气、腹痛等症状。体格检查:腹部肿块与肝相连,表面光滑,质地柔软,有囊性感及不同程度的压缩感,有时可呈分叶或结节状,病人一般无自觉症状。根据临床表现,B超、肝动脉造影、CT或放射性核素扫描,特别是肝血池扫描等检查,不难诊断[1]。肝血管瘤最危险的并发症是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血、血小板减少症和低纤维蛋白原血症。常可导致死亡。

2.2 肝脏出血和包膜下血肿是子痫前期肝脏损害的二个严重并发症。一般情况下,血肿通常发生在肝右叶的膈面。还可能发生肝内血肿,许多这类病例有可能未被发现。如有右上腹疼痛和压痛,可以通过CT扫描来确诊;如果为完整的肝内血肿,可进一步观察。肝脏破裂引发出血,导致出血性休克和腹胀,在进行诊断性检查前应尽快手术。明显肝破裂的孕母死亡率很高,死亡率为60%［2］。

2.3 本例患者B超及CT增强扫描诊断明确为肝血管瘤(自发破裂可能),在充分做好手术准备、B超严密监测下,保守治疗成功。肝血管瘤自发破裂很少见,而肝脏手术亦存在较高的危险性。局部止血可以用缝合、电烫或氩激光。如不成功,则需要进行临时填塞、肝动脉结扎或局部肝切除。据报道填塞的总生存率为80%,而肝叶切除的存活率为25%,肝动脉结扎较好[2]。因此,治疗指征应根据患者的具体情况,全盘考虑其利弊,综合分析决定,避免风险。

[1]裘法祖主编.外科学[M].4版 北京:人民卫生出版社,1999:533.

[2]段涛,丰有吉,狄文主译.威廉姆斯产科学[M].21版.济南:山东科学技术出版社,2006:1150.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.18.023

054000 河北省民政总医院妇产科 (张丽 崔海平 刘敏)