经胸乳入路全腔镜下甲状腺手术临床研究

赵立志 孙民昌 燕归如 阚炳华 申武峰 王志伟 王健生

普通外科微创兼顾美容发展趋势显著，自1997年Huscher报道首例腔镜甲状腺腺叶切除术，其良好的美容效果被越来越多的医生和患者所接受，尤其是胸乳入路方法；我国于2001年7月仇明等报道首先开展了腔镜下甲状腺手术，近年来国内得到广泛应用，为适应这一发展形势，我院于2010年6月～2011年6月，实施了24例经胸乳入路全腔镜下甲状腺手术，现回顾性分析探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组为我院肿瘤外科2010年6月～2011年6月符合实验标准住院患者24例，均为女性患者。患者年龄为22～53岁，中位年龄为36岁。甲状腺左叶结节14例，甲状腺右叶结节10例。纳入标准：（1）术前超声提示多结节局限于单侧腺叶，单结节直径小于等于5cm；（2）颈部查体及影像学未见有肿大淋巴结；（3）年龄在16至60岁之间；（4）符合伦理要求；（5）患者有强烈要求，知情同意；（6）无手术相应的基础病禁忌证。排除标准：（1）曾有过颈部手术或严重疾病史或颈部放疗史；（2）伴有严重的出血性疾病；（3）不能接受全麻的高危病人；（4）甲状腺核素扫描提示冷结节，并且超生排除囊肿。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

（1）一般准备：客观地向病人讲述评价手术方法，说明中转颈部切开手术的可能性，取得合作；（2）术前检查：评估机体重要脏器和系统的功能；（3）术前准确定位：颈部增强CT和超声检查；（4）器械准备：腹腔镜常规器械、超声刀等。

1.2.2 手术方式

（1）体位和麻醉方式：气管内插管全麻，仰卧位，肩下垫高使颈部轻度后仰。（2）切口及隧道建立：在剥离区域皮下注射1%肾上腺素盐水膨胀液，于乳头连线水平与胸骨正中线交点处做一10mm横形切口，自此切口用剥离棒沿皮下浅、深筋膜间隙分离，置入10mmtrocar和30度腔镜，皮下注入CO2气体，压力维持在4mmHg～6mmHg；于左、右乳晕内上方处各做5或10mm皮肤弧形切口，置人长5或10mmtrocar，以及电钩或超声刀和操作钳。（3）创建操作空间：电钩沿胸壁浅、深筋膜间隙和颈阔肌下疏松组织解剖分离，上至甲状软骨平面，两侧至胸锁乳突肌外缘1cm。切开颈白线，牵开颈前肌群，沿甲状腺外科间隙游离甲状腺，探查甲状腺，确定病变位置，决定手术方式。（4）颈段喉返神经全程显露：如需行腺叶切除则需显露喉返神经，利用下方甲状旁腺和甲状腺下动脉位置，解剖颈段喉返神经。（5）甲状腺切除：单发结节小于3cm行部分切除；大于等于3cm的单发结节或大于等于2个结节者行腺叶切除或次全切除。（6）创面及标本处理：将标本装入标本袋，自患侧切口取出，必要时扩大切口，标本送术中冰冻；冲洗创面，于患侧颈前肌深面放置引流管一根，腔镜下连续缝合颈白线。于胸壁皮下放置引流管一根，缝合切口，弹力绷带加压包扎创面。

1.2.2.1 甲状腺部分切除术

用抓钳提起甲状腺结节及表面甲状腺组织，距离结节0.5cm正常组织处，用超声刀慢切或用电钩凝切，整体切除结节及周围部分甲状腺组织。

1.2.2.2 甲状腺腺叶次全切除和腺叶全切除术

将患侧颈前肌尽量向外侧牵开，超声刀慢切甲状腺中静脉，腺体外侧游离完全，显露甲状旁腺和甲状腺下动脉，在其之间深面寻找喉返神经并保护，生物锁扣夹夹闭甲状腺下血管近端，再用超声刀慢切或电钩凝断，将下方甲状旁腺分向外后方并保护，向上全程显露颈段喉返神经，分离并保护上方甲状旁腺。沿峡部切断甲状腺，将腺叶向上提起，紧贴上极用生物锁扣夹夹闭甲状腺上血管，再用超声刀慢切或电钩凝断。次全切除时保留背侧部分甲状腺组织。

2 结果

入组24个病例经胸乳入路甲状腺手术均在全腔镜下顺利完成手术，无死亡病例，无喉上、喉返神经损伤，无甲状旁腺损伤，无气管损伤，无窒息或呼吸困难，无大出血等严重并发症，仅1例出现胸前区创面感染，及时引流后治愈。甲状腺部分切除术16例，甲状腺单腺叶次全切除术7例，甲状腺单腺叶全切除术1例；术后病理提示甲状腺腺瘤19例，结节性甲状腺肿5例。

3 讨论

3.1 胸乳入路全腔镜下甲状腺手术的的可行性

传统的甲状腺切除术在患者颈部留下5cm～12cm无法去除的手术疤痕。如何把手术切口微小化并转至更隐蔽的部位，腔镜提供了远距离操做手术的可能性，自1997年腔镜下甲状腺手术问世以来，全世界范围内多个医疗中心先后进行了临床试验，探索出了四种手术入路：（1）胸乳入路；（2）腋窝入路；（3）胸骨上窝入路；（4）锁骨下入路。其中胸乳入路方法最受关注，因其较好的美容效果，使越来越多的女性患者接受此种手术[1]。2000年Ohgami等[2]首先报道了胸乳入路腔镜下甲状腺手术，此种手术方式手术适应范围广泛，胸部手术切口疤痕小且隐蔽，可被内衣遮掩，符合现代审美观，给爱美女性增强了正常生活的信心。赵国强等[3]总结了125例胸乳入路腔镜下甲状腺手术，认为该术式具有操作方便，美容效果良好的特点。我院实施的24病经胸乳入路甲状腺手术，全部在腔镜下顺利完成，无喉上、喉返神经损伤，无甲状旁腺损伤，无气管损伤，无窒息或呼吸困难，无大出血等严重并发症。有理由相信，随着胸乳入路全腔镜下手术技巧的不断提高，适应证选择合适，此项手术能够逐步地完善和发展。

3.2 胸乳入路全腔镜下甲状腺手术存在的以下问题

（1）经胸乳入路全腔镜下甲状腺手术存在着是否微创的争议，未实施腔镜下甲状腺手术的专家普遍担心腔镜下甲状腺手术美容不微创；崔兆清等[4]认为腔镜甲状腺手术后机体对手术创伤的应激反应程度小于传统开放甲状腺手术，腔镜甲状腺手术美容效果好，患者满意度高。但仍需要大宗量病例的随机临床试验进一步证实。（2）甲状腺手术是否增加并发症：部分甲状腺外科学者担心腔镜下甲状腺手术造成部分并发症的增加；韩小宏等[5]认为近期并发症与传统手术相当，腔镜下甲状腺手术远期并发症的发生需要长期随访，可以肯定熟练细致的腔镜操作技巧，熟悉甲状腺的解剖结构，良好的麻醉配合，恰当的病例选择，术后病情观察仔细处理到位是预防和减少并发症发生的关键。腔镜手术有其固有的并发症，如“皮下气肿和高碳酸血症”、“颈胸皮肤发紧不适感、感觉缺失”等，一般均不需要特殊处理，不对患者的生理心理构成影响。我院实施的24个病例，仅1例患者出现胸前区皮下感染，发生在此类手术开展的初期，及时引流后治愈，可能原因是胸壁皮下未放置引流管，术后皮下积液感染。（3）术中是否显露喉返神经：王伟等[6]认为甲状腺下动脉和甲状软骨后下角是喉返神经的定位标记，术中全程显露颈段喉返神经，可减少内镜下甲状腺手术并发症，而且可以增加手术适应范围；王存川等[7]认为术中未显露喉返神经不增加喉返神经损伤的概率。我们行腺叶切除或次全切除8例患者，均全程显露颈段喉返神经，术后无声音嘶哑等。（4）超声刀是否是惟一的选择：潘峻等[8]认为由于超声刀的精确切割和止血作用，使其在分离皮下、离断颈前肌肉、封闭甲状腺血管方面都具有电刀不可替代的优势。我们的经验是电钩结合超声刀更理想，电钩游离皮下建立空间，超声刀切除腺体和血管，在基层医院为了控制费用，使用电钩也完全可以开展腔镜下甲状腺手术，腺叶切除是结合使用生物夹处理血管，此组病人6例完全使用电钩完成手术。（5）经胸乳人路全腔镜下甲状腺手术是否可行早期分化型甲状腺癌手术：樊庆等[9]认为在严格掌握适应证的前提下乳晕腋窝入路的全内镜下手术治疗甲状腺癌具有可行性，安全性并可最大限度的满足患者美容的需求；部分学者对全内镜下手术治疗甲状腺癌是否可清扫中央区淋巴结表示怀疑，因此还需要多中心联合的随机临床试验进一步验证。

[1]王存川,吴东波,陈鏊,等.150例经乳晕人路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志,2003,9(11):50-52.

[2]Ohgami M, Ishii S, Afisawa, et a1. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2000,10(1):1-4.

[3]赵国强,王怀志,汪海,等.胸乳人路腔镜下甲状腺手术125例报告[J].中国微创外科杂志,2007,7(11):1081-1082.

[4]崔兆清,胡三元.腔镜甲状腺手术对机体创伤的临床研究[D].山东大学博士学位论文,2009,4(15):37.

[5]韩小宏,李志宇,王平.腔镜下甲状腺手术并发症的防治体会[J].中国微创外科杂志,2010,10(4):373-375.

[6]王伟,陈德兴,董加纯,等.内镜下甲状腺手术与喉返神经的显露技巧[J].中国微创外科杂志,2008,8(11):991-992.

[7]王存川,吴东波.150例经乳晕人路的腔镜甲状腺切除术临床研究[J].中国内镜杂志,2003,9(11):50-52.

[8]潘峻,吴浩荣,谷春伟,等.腔镜下甲状腺切除术的临床分析[J].苏州大学学报(医学版),2008,28(4):669-670.

[9]樊庆,胡江,宫轲,等.全内镜下甲状腺切除术治疗分化型甲状腺癌25例[J].中华普通外科杂志,2010,25(8):624-626.