胰腺癌术后早期肠内营养治疗的护理体会

李爱霞 张叶锋 张转玲

胰腺癌是胰腺较常见的恶性肿瘤，其中以胰头癌较多见。手术切除是治疗胰头癌有效的方法。但由于胰头癌患者术前营养不良,术中创伤较大,术后禁食时间长,所以营养支持是胰头癌患者术后治疗的重要措施。目前肠内营养以其符合生理状态、应用方便、安全、费用低等优点,已越来越多地应用于临床。然而,该方法也存在多种并发症和相关问题,因此,加强肠内营养护理尤为重要。本组对10例胰头癌患者在术中置入鼻肠管行肠内营养,取得较好的临床效果,现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2008年9月～2009年9月，对我科10例胰头癌患者进行早期肠内营养治疗。其中，男性7例，女性3例，平均年龄70岁。

1.2 材料 采用的鼻肠管均为纽迪西亚公司生产的肠内营养鼻肠管,全长120cm,直径约4mm,所有患者胃肠减压管均由术晨护士经鼻插入并妥善固定,鼻肠管则交与麻醉医师,术中由手术者在麻醉师的配合下将鼻肠管沿胃肠减压管送入空肠,拔除导丝,并妥善固定于面颊。

肠内营养液选用能全力，其能量密度为4.18k J/m L,NPC：N9（非蛋白质热量与氮之比）为548.18 k J：1g,每500m L含蛋白质20.0g、脂肪19.5g、糖61.5g、纤维素7.5g。

1.3方法术后第一天给予0.9％氯化钠注射液250m l和5％葡萄糖溶液250m l经鼻肠管24h均匀输入,并观察患者的变化，其它液体由外周给予。术后第二天给予0.9％氯化钠注射液250m l和5％葡萄糖溶液250m l和能全力500m l（温度控制在35～38℃）以20m l/h泵入，同时减少外周相应的液量。后第3天起,减去糖盐水，肠内营养速度从20m L/h开始,逐渐加快至50～80m L/h。如无不适可增至80～100m L/h,总量控制在1500～2000m L/d,维持7～10d至正常饮食，拔出营养管。最初2～3天,肠内营养的热量和氮量不足由静脉补充。同时根据患者具体情况通过调整能全力的量,进行肠道对营养液适应性的过度阶段。并严密记录营养液滴注过程病人的不良反应：包括恶心、呕吐、腹泻（每日排便＞3次）、腹胀、腹痛等。

1.4 结果 10例患者术后经肠内营养后营养状况均得到改善,有3例出现恶心、轻度腹胀,经减速减量后缓解。有2例发生腹泻给予调整肠内营养温度后好转。术后平均24h后肛门排气。

2 护理

2.1 心理护理 向患者及家属详细说明肠内营养的意义、实施方法、医患配合的重要性。尤其是鼻插管的不适感,使患者不易接受，甚至产生抵触情绪。因此，及时了解患者对肠内营养适应情况及心理反应至关重要。同时注意观察患者病情,如出现并发症及时调整输液速度或温度等。

2.2 肠内营养管的护理

2.2.1 妥善固定营养管 防止营养管滑脱移位、扭曲盘绕。翻身前应首先保护好导管,然后协助翻身。每天晨间护理完毕,更换固定导管的胶布1次,以免胶布变性脱管。

2.2.2 滴注的方法 注意滴注营养液的速度与温度。滴注速度太快容易发生腹泻、腹胀、恶心,太慢则不能完成输液量，一般控制在40～100滴/m in。同时为防止误吸, 滴注时可将床头抬高30～40°。若出现上述症状应减慢速度或暂停滴入,并予相应处理。营养液温度接近患者体温约38℃～40℃。过热可灼伤肠粘膜,过冷易刺激肠道,引起肠痉挛或腹泻。以手腕内侧感温热为宜。夏季室温条件下可直接滴入营养液,冬季可加温,以保持营养液相应的温度[1]。

2.2.3 保持管道通畅 导管不畅一般有两种情况：一是肠内营养液沉淀或肠内粘液凝结造成。这种情况应以预防为主，在营养液滴注完毕都应使用温开水20～40m L冲洗管道,以保证再次使用不至于管道不畅。另一种原因是管道打折或打结，可用导丝将导管伸直。因此，滴注过程中应按无菌操作进行。为避免污染，应每天更换输血器,滴注期间应定期冲洗管道,以防堵塞。

2.2.4 口腔护理 由于使用鼻肠管的患者缺乏对口腔腺体的刺激,而使唾液分泌减少,容易引起细菌滋生,并发感染。必须口腔护理2次/d,以保持口腔清洁、避免口腔感染，增加舒适感。

2.3 病情观察 注意有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘等症状和肠蠕动情况以便随时调整营养液的量、速度和温度，必要时更换营养液。随时和医生配合观察病情变化和肝肾功能以及白蛋白的变化。进一步了解肠内营养的作用。

3 讨论

肠内营养具有操作方便、经济、安全、符合生理、疗效好、易耐受等特点,并克服了完全肠外营养的价格昂贵、易感染,微量元素缺乏的不足之处,避免长期禁食导致的胃肠萎缩[2]。其优点具有：①早期促进肠蠕动；②改善肠粘膜的屏障功能等优点[3]。但同时具有腹泻、恶心、呕吐、高血糖等缺点。因此，在肠内营养期间进行严密的观察，尤其是有糖尿病史的患者，要随时检测血糖的变化并酌情加入适量的胰岛素。

对于腹胀、腹泻的病人则应根据病人的情况控制输注速度和温度,开始时输注速度控制在10～15m L/h，温度维持在37℃左右。浓度高的应加注射用水或无菌蒸馏水稀释。先给予需要量的三分之一，以后逐渐达到正常需要量。腹泻无法控制时, 可选择肠外营养至可以耐受肠内营养，可适当给予止泻药品。出现恶心、呕吐多由于体位不当，胃内容物潴留过多，腹压增高引起。可通过变换体位得到缓减，一般取半卧位,床头抬高30～60°。

由于肠内营养可引起各种不良反应和相关问题,这要求我们护理人员应该加强责任心,加强管理,加强肠内营养方面知识培训，及时和医生沟通，减少不良反应的发生。

[1]公丕欣,樊雪频,李芳,等.食管癌患者术后肠内营养支持的应用[J].齐鲁护理杂志,2002,8（7）：533.

[2]刘丽华,周慧娟.食管癌术后胸部型吻合口痰的观察与护理[J].实用护理杂志,1999，15（3）：25.

[3]黎介寿.营养支持应用胃肠外科经验[J].中华普通外科杂志,2000,15（3）：72.