闭合复位克氏针固定治疗跟骨粉碎性骨折45例

王永维 关广文 张志勇

2005年5月～2010年1月，我院共收治38名跟骨粉碎性骨折患者。采用C型臂下手法闭合复位，复位满意后进行克氏针内固定术，经过6～12个月随访，疗效确切满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例中男32例，女6例；年龄18～65岁，平均年龄40岁，左侧跟骨骨折20例，右侧跟骨骨折25例；受伤到就诊时间，0.5h～14d，平均2d。手术时机最早发的病后入院即刻行手术，最晚手术时间骨折后15d；平均5d；以上病例中部分患者合并其他部位骨折，主要是脊柱压缩性骨折，胫腓骨及踝部骨折，对于合并其他损伤的患者。受伤原因：由高处坠落或跳跃跌伤导致跟骨骨折38例，由车祸和轧压伤等原因引起7例，其中2例开放性骨折，皮肤撕脱，跟骨骨折部位完全外露。本组45例跟骨骨折均有不同程度的波及距下关节的骨折及或间隙改变。症状和体征：伤后均出现足踝部尤其跟骨内外侧不同程度肿胀，皮下血肿形成，皮肤瘀斑青紫，皮肤张力较高，足弓变浅改变，患部活动障碍明显，踝部下移负重不能。X线可明确骨折类型和显示出Boh ler角度变小的程度，严重者可出现Boh ler角消失甚至变成负角度。

1.2 治疗方法 患者入院后根据患者身体状况及常规检查结果，原则上尽早手术治疗，将患者分为两类，一类是急诊手术，由于本手术简便易行，如果没有特殊禁忌症，我院主张及早实施行手术，早点手术复位，可以明显减少出血和后期骨折部位的肿胀，复位容易，复位效果比较理想，患者住院日明显下降。另一类择期手术，由于跟骨患者很多是高处跌落损伤，往往合并其他部位或脏器损伤甚至生命体征不平稳，治疗过程中需要优先治某些疾病或者改善某些疾病后方可耐受手术的患者，以及患者身体状况欠佳等原因需要择期进行手术。手术时根据术前X线片初步预计克氏针进入位置和角度，目标要明确，然后在患足皮肤上用龙胆紫做好记号，方便术中参考，这样做可明显缩短手术时间。麻醉方式选择硬膜外或者血肿内麻醉，笔者对于急诊手术患者，一般采用血肿内麻醉，由于是急诊手术，血肿内血液无凝固，用50m l注射器连接粗针头穿刺将骨折部血肿内血液尽量抽出，然后注入1%利多卡因10～20m l，此种麻醉操作便捷，对患者身体素质要求亦低，麻醉效果非常理想，复位及牵拉疼痛患者完全可以耐受；对于择期手术患者，骨折部血肿积血已经凝固甚或机化，血肿内麻醉效果不好，这部分患者选择硬膜外麻醉。手术体位选择俯卧位既足跟朝上，常规消毒，普无菌巾单，助手按压患者 窝控制维持相对静止体位，术者一手握紧挤压跟骨两侧，一手向足底方向牵拉足跟（必要时可以临时打入一根粗克氏针牵拉复位）维持片刻，C型臂透视，查看内外翻畸形，跟骨的宽度和高度，足底纵弓，满意后，在电视监控下打入克氏针进行有效固定，克氏针可以只固定跟骨，也可以按需要进入距骨。一般打入2～3只克氏针，克氏针选用直径2～3mm。对于波及距下关节患者，单纯牵拉挤压不能良好复位，需要克氏针固定和复位同时进行，方法是：选好入点，预先计算好角度，将克氏针预打入到折线深度，注意不要影响复位，在牵拉挤压跟骨两侧的同时向下撬拔克氏针进行复位可有效恢复距下关节和足弓高度，复位满意后直接加深克氏针进入深度就可以良好固定，随后要一直维持这此克氏针的下压力（向足底方向）维持，直到增加克氏针达到固定足够强度。术后克氏针尾折弯剪短推入贴骨，埋于皮下或者折弯后直接外露，无菌纱布覆盖针尾，石膏托固定。术后抬高患肢，4～6w去除石膏固定，6～8w拔掉克氏针，X线复查愈合良好后逐渐恢复行走，术后预防性给予抗菌素，口服我院自有接骨中草药促进骨折愈合。

1.3 疗效评定标准 优：骨折达到解剖或基本解剖复位，Boh ler角度正常，愈后功能正常；良：骨折基本复位，距下关节基本正常，愈后轻度活动受限关节僵硬；差：骨折复位不良，骨关节面塌陷没有就纠正，Boh ler角度没纠正，愈后功能不良，足弓低平，跟骨增宽，留有疼痛，走路姿势改变。

2 结果

本组优29例，良15例，差1例，优良率为97.8%。

3 讨论

跟骨粉碎性骨折通常是由高空跌落，足跟着地损伤所致，多数是关节内骨折[1]。骨折后因为Boh ler角减小，足纵弓变浅或者消失，跟骨体两侧增宽，合并外翻畸形[2]。骨折线波及关节面引起创伤性关节炎，严重者致残。故应该早期治疗，克氏针固定具有廉价，创伤小，操作方便，不需要二次切开手术，而且疗效很好的优点[3]。本组病例采用闭合复位克氏针固定法治疗取得较好疗效，优良率为97.8%。

通过本组病例的治疗，总结经验如下：（1）手术时间的选择：原则上越早越好，尽量在24h内进行，容易复位且术后出血和肿胀明显较轻；（2）克氏针不可太细，过细后期容易出现改变，Boh ler角度丢失；（3）手法复位过程中，重点注意跟内外侧宽度，内外翻情况，足弓高度，要整体兼顾，不可顾此失彼。（4）术后功能锻炼要根据X线复查情况个体化决定，不可按照时间统一而论；（5）本手术方法较切开复位在皮肤坏死，感染方面有明显的优势，基本没有坏死。

[1]普淇,熊鹰.跟骨粉碎性骨折25例分析[J].山西医药杂志,2009,4：61-62.

[2]王嵩峰.闭合复位外固定结合中药治疗跟骨粉碎性骨折34例[J].四川中医,2007,10：66-67.

[3]包承群,葛跃华,温云君,等.双根克氏针固定治疗跟骨粉碎性骨折[J].中国骨伤,2004,8：16-17.