2型糖尿病手术治疗机制的研究进展

刘 洋 综述，田晓峰 审校

(1.大连市旅顺口区人民医院 普外科，辽宁 大连 116041；2. 大连医科大学 附属第二医院 普外科，辽宁 大连 116027)

糖尿病是一组以血糖水平增高为特征，以胰岛素抵抗为中心环节的慢性代谢性疾病。估计中国现有糖尿病患者超过四千万，其中绝大部分为2型糖尿病患者。2型糖尿病是复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果。

目前，对2型糖尿病的病因和发病机制尚未完全阐明，缺乏病因治疗，现有内科治疗方法的效果不尽理想，很难长期稳定控制患者血糖[1]，不能避免糖尿病病情不断恶化和并发症发生。这表明需要寻找新的可以有效治疗2型糖尿病的措施。

半个世纪前，Friedman等报道3例合并2型糖尿病的十二指肠球部溃疡患者在毕II式胃大部切除术后其合并的2型糖尿病得到治愈，Forgas等[2]也观察到了这个现象。但是，由于受当时的医学水平和科研条件的限制，并没有进行深入的研究。这是最早的关于消化道转流重建术治疗2型糖尿病的可见报道。目前，通过对接受减肥手术患者的长期观察国内外学者发现消化道转流重建术可以控制2型糖尿病患者的血糖，减少降糖药和胰岛素的用量，缓解糖尿病的并发症，阻止糖耐量异常转化为2型糖尿病。此外，根据消化道转流重建术降糖作用的可能机制衍生而来的消化道转位重建术也具有上述作用。而消化道非转流重建术虽然可以纠正术前的肥胖症，但不能明显地治疗肥胖症合并的2型糖尿病[3]。本文就手术治疗2型糖尿病的具体手术方式、治疗效果及治疗机制进行综述。

1 手术治疗2型糖尿病的术式

1.1 消化道转流重建术

消化道转流重建术的主要术式包括：毕II式胃大部切除术、胃转流术(gastric bypass，GBP) 或称为十二指肠空肠旁路术(duodenum-jejunum bypass，DJB)和胆胰转流术(billiopancreatic diversion，BPD)。GBP包括胃切断，于胃中部闭合胃远端及近端胃小弯侧，距trietz韧带30～50 cm 处切断空肠，近端胃前壁大弯侧与空肠远端吻合，在距胃肠吻合口以远50～150 cm处将横断空肠近端与空肠远端行端侧吻合，完成Roux-en-Y胃转流术。残胃的容量控制在80～100 mL，术后进食量逐渐增多，可以接近术前的进食量。腹腔镜下胃转流术(laparoscopic roux-en-y gastric bypass，LRYGB)已广泛开展，此术式损伤小，恢复快，围手术期的并发症发生率低，已逐渐取代了传统的开放手术，成为最主要的手术方式。改良十二指肠空肠旁路手术(meliorated muodenum-jejunum bypass，MDJB)包括腹部正中切口，将十二指肠从胃离断，空肠末端横断，远端连于幽门，在距空肠幽门吻合口12 cm以远处将横断空肠近端与空肠远端行端侧吻合，保留胃的容积和幽门。

Scopinaro等[4]于1978年首创并介绍了BPD，该手术包括远端胃切除；Trietz韧带以远约50 cm处横断空肠，空肠远端与胃近端吻合；近端空肠吻合于距回盲瓣50～100 cm处的回肠，使胆胰液直接注入该处回肠，与流经残胃和远端空肠的食物混合进入结肠。由于该术式并发症多，目前临床上仅适于治疗体重指数(body mass index，BMI)≥50的极度肥胖症患者。虽然GBP和BPD对2型糖尿病都有治疗作用，但BPD远期营养方面的并发症较GBP为多。

此外，2006年智利学者研发了一种新型内窥镜手术，通过胃镜将一根60 cm长的软管置于幽门以下到达空肠近端，固定于肠道的内侧，起到内衬的作用，阻隔食物与十二指肠和近端空肠肠壁的接触。该手术可以模仿胃旁路手术的肠内旁路效果，且不需要吻合或缝合。这个植入物由一个锚和含氟聚合物的袖套组成，锚上有倒钩可以使之啮合于组织。目前这项技术仍处于实验阶段，其安全性及有效性尚待进一步明确。

1.2 消化道转位重建术

消化道转位重建术是指回肠转位术(ileal transposition，IT)。该手术包括距回盲瓣5～15 cm处切取8 cm回肠，回肠端端吻合，距trietz韧带5～10 cm处横断小肠，以顺蠕动方向，两个端端吻合的方式将切取的回肠吻合于横断空肠处。IT保留了完整的肠道，术后少有营养不良发生[5]，并且手术操作时间短，术后恢复快，术后发生并发症的可能性较小。

2 手术治疗2型糖尿病的治疗效果

2.1 消化道转流重建术的治疗效果

综合国外各学者的报道[6-10]，GBP和BPD可以使73%～100%合并2型糖尿病的病态肥胖症患者所合并的2型糖尿病得以治愈，其余患者降糖药物和/或胰岛素的用量较术前显著减少；66%～69%合并高血压的病态肥胖症患者所合并的高血压得以治愈；同时也能降低2型糖尿病的并发症发生率和病死率。此外，术前所有糖耐量异常的肥胖症患者术后糖耐量异常得到完全缓解，这说明GBP还能阻止肥胖症和糖耐量受损患者进展为2型糖尿病。有学者长达14年的系列随访证明，GBP可以持久控制2型糖尿病患者的血糖，并且能够使糖化血红蛋白长期处于正常水平。LRYGB能够取得与GBP同样的效果[11]。无论开放或腹腔镜术式由于具有长期显著减肥并改善血糖的作用正日益受到关注[12]。并且目前动物实验和临床实践均已证实，GBP和LRYGB纠正或缓解肥胖症患者胰岛素抵抗的现象同样也能够发生在非肥胖患者身上[5，13]。

GBP总体手术死亡率约在0.54%以下[14]。手术并发症包括吻合口漏、胃肠道出血、脾脏损伤、腹腔脓肿、切口感染、肺栓塞、肠梗阻等，发生率为3.00%～20.00%[14-15]。LRYGB在取得同样效果的情况下，其主要并发症发生的风险比GBP低[16]。GBP术后可能会导致不同程度的蛋白质、脂肪、脂溶性维生素吸收障碍，铁、维生素B12缺乏和骨质疏松。因此，术后需要长期补充维生素和微量元素。不过，现有研究发现保留胃容量的GBP不仅能达到有效控制血糖的作用，还能在一定程度上减少上述远期营养并发症的发生。

2.2 消化道转位重建术的治疗效果

目前，对IT治疗2型糖尿病效果和机制的研究尚处于动物实验和临床论证的研究过程中。中国学者于2008年介绍了IT对于不伴肥胖的2型糖尿病鼠的血糖有一定的控制作用，并且其结果强烈提示回肠在手术治疗2型糖尿病患者的过程中能够起到至关重要的作用。此外，也有临床实践证实IT可以有效改善2型糖尿病患者的血糖。

上述各种手术方式有的已在治疗2型糖尿病的临床实践中有所应用，有的仅处于动物实验或临床验证阶段。究竟哪种手术方式的治疗效果更明显，损伤更小，发生并发症的可能性更小，以及是否需要联合消化道转流和转位重建术对2型糖尿病进行治疗等，还有待于进一步研究。

3 手术治疗糖尿病可能的机制

目前，消化道转流和转位重建术治疗2型糖尿病的机制尚不明确。认为是十二指肠和近端空肠被旷置的直接后果，从而引起胃肠道激素分泌的变化，使2型糖尿病得到控制[17]。关于手术治疗2型糖尿病的机制国内外学者曾先后提出以下几种假说。

3.1 饮食摄入减少和体重丧失的作用

目前研究表明，可以减少进食的胃缩小成形术比GBP甚少能降低高血糖以及改善高胰岛素血症。消化道转流重建术术后一定时间，患者进食能力就完全恢复甚至增加，但血糖仍能长期保持正常。此外，保留胃容积的MDJB在合并2型糖尿病的肥胖症患者和实验大鼠中均能够起到良好的控制血糖的作用[18-20]。上述结果表明，食物摄入减少不是消化道转流重建术术后血糖得以控制的根本原因。

现有报道显示，合并2型糖尿病或糖耐量异常的肥胖症患者在消化道转流重建术术后数天至数月内，体重显著下降之前，在不需要任何药物治疗和特殊饮食辅助的情况下，血糖、血浆胰岛素和胰岛素受体水平即可恢复正常[8]。消化道转位重建术的实验数据表明，该手术可以在不影响瘦的糖尿病鼠和血糖正常鼠体重的情况下对糖耐量异常的早期改善起到一定的作用。以上资料提示，控制2型糖尿病是消化道转流和转位重建术的直接效果，是手术本身原发性和特异性的作用，不是体重减轻后的继发性改变。

尽管目前认为摄入减少和体重减轻与消化道转流和转位重建术术后血糖改善无因果关系，但是有证据表明消化道转流重建术术后体重显著减轻可以使肌肉内胰岛素受体表达增加和脂联素水平升高。脂联素可以增加胰岛素敏感性，从而缓解高血糖状态，减轻了高血糖对胰腺β细胞的糖毒性，改善β细胞功能。因此，有学者认为，术后摄食和体重减少有助于维持消化道转流重建术术后远期胰岛素敏感性增强的状态，有助于2型糖尿病的长期缓解。

3.2 肠-胰岛轴假说

肠道在碳水化合物的刺激下可以通过分泌内分泌激素来促使胰岛素释放，并且与经静脉注射葡萄糖相比，葡萄糖经肠道摄入可以使胰腺β细胞分泌胰岛素的反应更加强烈，这种胃肠激素与胰岛素分泌之间的关系称为“肠-胰岛轴”。大多数研究结果倾向于认为手术治疗2型糖尿病的机制可能与“肠-胰岛轴”的内分泌改变有关。消化道转流重建术排除了十二指肠、近端空肠激素异常分泌的部位，纠正了胃肠激素分泌紊乱，从而解除了对胰岛素的抵抗，有学者将此称为前肠理论。也有学者认为消化道转流重建术能够缩短食物到达回肠的时间，而消化道转位重建术将末段回肠前置亦可以使回肠接触食物的时间提前。这两种手术方式均可以使末段回肠受到未充分消化食物的早期刺激，致使末段回肠L细胞在进食后早期显著增加胰高血糖素样肽-1(ghcagons-likepeptide-1，GLP-1)的分泌，形成一个内生性的GLP-1释放系统[21]， GLP-1可以通过多种途径起到降糖作用，这一机制被称为后肠理论。目前以下几种胃肠道激素受到了广泛的关注。

3.2.1 GLP-1：主要由末段回肠L细胞合成分泌，脂质和碳水化合物是促进其分泌的重要因素。目前认为GLP-1是肠-胰岛轴中控制2型糖尿病最核心的介导因子[22]。GLP-1可以从以下几方面起到降糖作用：促进胰岛素分泌；加强组织摄取和利用葡萄糖；抑制胃排空和小肠运动，减慢营养物质进入小肠的速度，从而抑制了食物的吸收，减轻血糖升高的程度；抑制胰高血糖素分泌；增加胰岛素的基因表达和胰岛素前体的合成；促进胰腺β细胞增生与抑制其凋亡，预防胰腺组织间隙纤维化，重塑胰岛细胞外基质。消化道转流和转位重建术术后GLP-1分泌的早期增加可以使患者异常的糖代谢得到改善。

3.2.2 抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP) : GIP由十二指肠和上段空肠的肠上皮K细胞分泌。摄取的脂肪对GIP的分泌具有更强大而持久的刺激作用。长期高脂饮食可以导致K细胞的增生、抑胃肽基因表达的增加以及肠内和循环内GIP浓度的升高。GIP的重要生理功能是在摄入葡萄糖的早期促进胰腺β细胞分泌胰岛素，对形成胰岛素早期相分泌尤为重要。有研究还推测GIP可减缓胰岛素的清除。此外，GIP可直接作用于脂肪细胞，呈剂量依赖性增强脂蛋白脂酶活性和脂肪酸的合成，促使脂肪酸进入脂肪组织引起脂肪沉积。但是多项研究表明GIP在2型糖尿病患者中尽管过度分泌，可是其促胰岛素释放效应缺失。

消化道转流重建术可以使十二指肠和空肠不再受到食物刺激，降低2型糖尿病患者术后GIP水平，同时减轻2型糖尿病患者特征性的GIP抵抗，增强对口服葡萄糖的反应，恢复缺失的GIP促胰岛素释放效应，提高胰岛素敏感性。

而消化道转位重建术则表现为术后GIP总量的峰值明显大于术前水平，同时与术前相比总GIP曲线下面积显著增大。由此可见，这两类手术方式各自的治疗机制不尽相同。

3.2.3 其它激素：胰岛素样生长因子-1(insulin growth factor-1，IGF-1)、生长激素释放肽(Ghrelin)、多肽YY(peptide-yy，PYY)、胰岛素和C肽: IGF-1是另一个能够降低血糖特别是2型糖尿病患者血糖的激素。2型糖尿病患者IGF-1水平低下也已得到证实。有研究证明GBP只能显著提高合并2型糖尿病的病态肥胖症患者的IGF-1水平，而不能提高不合并2型糖尿病的病态肥胖症患者的IGF-1水平。因此，IGF-1被认为在消化道转流重建术降低2型糖尿病患者血糖的机制中可能发挥着重大作用。

Ghrelin是目前惟一已知的餐前由胃分泌的促进食欲的脑肠肽，可以产生定时的饥饿感和进食欲望，具有促进摄食的作用。动物和人体实验均证明其可以直接拮抗胰岛素介导的细胞内糖代谢的信号机制，限制外周组织对葡萄糖的利用[23]，在肥胖症患者胰岛素抵抗和高胰岛素血症的发生、发展中起重要作用。研究表明消化道转流重建术术后随体重下降Ghrelin水平反馈性升高，而体重稳定患者的Ghrelin改变不明显[24]。消化道转位重建术术后Ghrelin显著地下降，总的Ghrelin的曲线下面积明显下降。

PYY属于后肠激素，由回肠末段L细胞与GLP-l同源餐后释放，产生饱胀感，有厌食效应，抑制胃的排空及胃肠蠕动，减少摄入，增加糖耐量。新近研究表明GBP术后患者餐后PYY明显升高，同时也观察到GBP术后患者均有不同程度的食欲减退[22]。PYY水平上升可能与术后完全未消化的食物刺激远端回肠使其分泌增多有关，食欲和摄入减少有助于维持GBP术后远期因手术改善的糖代谢。

在摄入与术前相同的食物或相同浓度葡萄糖的情况下，消化道转流和转位重建术均可使术后的胰岛素和C肽血浆浓度曲线下面积增加，此结果可能是受损的胰腺β细胞的功能在术后得以恢复所致，因此能够说明这两种手术可以阻止并逆转糖尿病患者渐进的病情和胰腺β细胞功能进行性下降。

3.3 脂肪-胰岛轴假说

脂肪-胰岛轴假说认为，2型糖尿病患者消化道转流重建术术后早期血糖的快速降低及胰岛素抵抗的快速减退可能是肠-胰岛轴分泌激素改变所致，而长期持续的效果则可能与脂肪组织减少和脂肪-胰岛轴中脂肪因子水平变化有关。脂肪组织通过分泌和释放多种脂肪因子参与胰岛素代谢和糖代谢的调节，这些脂肪因子与肥胖和2型糖尿病及其并发症有着紧密联系，这些因子包括瘦素、脂联素和酰化刺激蛋白等[25]。

3.3.1 瘦素与脂联素: 瘦素是由脂肪组织分泌的一种蛋白质激素，是脂肪-胰岛轴的中介环节，可能直接影响糖和脂肪代谢，并与肠-胰岛轴存在相互作用。胰岛素刺激脂肪细胞分泌瘦素，而胰腺β细胞上也有瘦素受体，瘦素与受体结合可以直接抑制基础胰岛素水平和葡萄糖刺激下的胰岛素释放。已证实瘦素在视丘下部和胰腺β细胞的脱敏作用是参与肥胖相关的2型糖尿病发病机制的重要因素。多数肥胖症患者血浆瘦素水平代偿性升高，而瘦素水平升高可以加剧胰岛素抵抗[26]。病理状态下，由于瘦素抵抗及瘦素受体的敏感性下降，瘦素对胰岛素分泌抑制减轻，使正常的脂肪-胰岛轴的反馈机制被破坏，随之出现高胰岛素血症。

脂联素是一种仅在脂肪组织中表达和分泌的胶原蛋白。它增加胰岛素敏感性的作用已得到许多实验的证实[25]。肥胖个体血浆脂联素水平以及脂肪组织脂联素mRNA的表达均下降。无论是动物模型还是人体试验都表明低脂联素血症与胰岛素抵抗密切相关，脂联素水平降低可以加剧胰岛素抵抗[26]。

消化道转流重建术术后血清瘦素水平显著下降。脂联素水平升高，且术后瘦素水平下降与BMI无关。消化道转位重建术术后血清瘦素水平也显著下降，该术式对脂联素的影响未见报道。消化道转流和转位重建术术后瘦素及脂联素的改变可能有助于保持胰岛素敏感性长期增强和血糖水平持久正常。

3.3.2 酰化刺激蛋白: 酰化刺激蛋白是脂肪细胞合成和分泌的脂肪因子，它能够促进脂肪细胞的产生。该因子还可以通过旁分泌和自分泌途径促使脂肪细胞对葡萄糖的摄取，并且可以直接作用于胰腺β细胞增加葡萄糖刺激下的胰岛素释放。有研究显示，消化道转流重建术可以使酰化刺激蛋白水平下降。因此推测酰化刺激蛋白与术后糖代谢改善和胰岛素抵抗改善有相关性。

3.4 炎性介质假说

一般认为，胰岛素抵抗是一个慢性亚临床炎症过程[27]。目前，炎性反应在胰岛素抵抗、肥胖症和2型糖尿病的发病机制中的作用备受关注。有学者提出肥胖引起的胰岛素抵抗主要与脂肪细胞来源的炎性因子和炎症信号传导通路的激活有关[28]，并且认为2型糖尿病患者的十二指肠和近端空肠在食物的刺激下产生了炎性因子，特别是肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)、IL-1、IL-6和C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)，这些炎性因子可以使下丘脑-垂体-肾上腺轴产生促肾上腺皮质激素，使肾上腺皮质激素水平升高，继而升高血糖。消化道转流重建术后由于食物转流，减少了食物刺激下的炎性因子的产生，解除了炎性因子对下丘脑-垂体-肾上腺轴的刺激，使肾上腺皮质激素水平下降，因此术后血糖恢复正常[29]。已观察到GBP术后IL-6，TNF和CRP水平显著下降[30]，这一结果也在一定程度上支持这种假说。

4 手术治疗糖尿病的适应证和禁忌证

近来的研究表明，消化道转流重建术的适应证不仅包括肥胖症合并2型糖尿病，还可以使BMI<35 kg/m2的2型糖尿病患者受益[31-32]。具体而言，2型糖尿病患者的胰岛功能处于代偿期，术前血清胰岛素和C肽不低于正常值；糖尿病病史<15年；年龄<65岁适合于消化道转流重建术。消化道转流重建术治疗2型糖尿病的禁忌证[33]为胰岛功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者，糖尿病病史>15年，年龄>70岁，空腹血清胰岛素定量<正常低值1/3；严重器质性疾病不能耐受手术者。但是，随着经验的丰富及技术的成熟，这些禁忌证的范围已被逐步缩小[34]。同时也有学者观察到消化道转流重建术对1型糖尿病患者或是胰岛功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者也有一定的治疗作用，其原因在于术后出现胰岛增殖，衰竭的胰岛功能得以恢复。因此，部分1型糖尿病患者和胰岛功能不全或衰竭的晚期2型糖尿病患者是否适合行消化道转流重建术尚待进一步研究。消化道转位重建术的手术适应证和禁忌证尚未明确。

目前的研究结果表明，消化道转流重建术和消化道转位重建术可以起到控制2型糖尿病患者血糖的作用。但是，2型糖尿病的发病机制以及消化道转流和转位重建术对2型糖尿病的治疗机制尚未明确。尽管国内少数医院已开始应用消化道转流和/或转位重建术治疗2型糖尿病患者，但是这两种手术方式能否作为治疗2型糖尿病的有效方法应用于临床尚无明确结论。因此，有必要对上述两类手术治疗2型糖尿病的机制进行深入研究，藉此为这两类治疗2型糖尿病手术的临床应用奠定坚实的理论基础，为探究2型糖尿病的发病机制提供有益的帮助。

参考文献：

[1] Loney-Hutchinson LM, Provilus AD, Jean-Louis G, et al. Group visits in the management of diabetes and hypertension: effect on glycemic and blood pressure control[J]. Curr Diab Rep, 2009, 9(3): 238-242.

[2] Forgaes S, Halmos T. Improvement of glucose tolerance in diabetics following gastrectomy[J]. Z Gastroenterol, 1973, 2(4):293-296.

[3] Pories WJ, Swanson MS, McDonald KG. Who would have thought it?An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus[J]. Ann Surg, 1995, 222:339-350.

[4] Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D. Bilio-pancreatic bypass for obesity:Initial experience in man[J]. Br J Surg, 1979, 66:618-620.

[5] Wang TT, Hu SY, Gao HD, et al. Ileal transposition controls diabetes as well as modified duodenal jejunal bypass with better lipid lowering in a nonobese rat model of typeⅡdiabetes by increasing GLP-1[J]. Ann Surg, 2008, 247(6): 968-975.

[6] Buehwald H, Avidor Y, Brannwald E. Bariatric surgery:a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA, 2004, 292(14):1724-1737.

[7] Schauer PR, Ikramuddin S, Gourash W. Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity[J]. Ann Surg, 2000, 232:515-529.

[8] Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S. Effect of laparoscopic Roux-En-Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus[J]. Ann Surg, 2003, 238(4):467-485.

[9] Dixon JB, O'Brien PE, Playfair J, et al. Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a ran domized controlled trial[J]. JAMA, 2008, 299(3): 316-323.

[10] Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis[J]. Am J Med, 2009, 122(3): 248-256.

[11] Chen TC, Huang MT, Lee WJ, et al. Laparoscopic Roux-en-Y versus mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a prospective randomized controlled clinical trial[J]. Ann Surg, 2005, 242:20-28.

[12] Bose M, Olivn B, Teixeira J, et al. Do incretins play a role in the remission of type 2 diabetes after gastric bypass surgery: What are the evidence? [J] . Obes Surg, 2009, 19(2): 217-229.

[13] 陈伟杰, 胡三元, 张光永. 胃大部切除术对非肥胖2型糖尿病的治疗作用[J]. 腹腔镜外科杂志, 2009, 14(3): 211-214.

[14] Morino M, Toppino M, Forestieri P, et al. Mortality after bariatric surgery: analysis of 13 871 morbidly obese patients from a national registry[J]. Ann Surg, 2007, 246 (6):1002-1009.

[15] Coleman MC, Slovis NM, Hunt RJ, et a1. Long-term prognosis of gastrojejunostomy in foals with gastric outflow ob-struction: 16cases (2001-2006) [J]. Equine Vet J, 2009, 41(7):653-657.

[16] Nguyen NT, Hinojosa M, Fayad C, et a1. Use and out-comes of laparoseopic versus open gastric bypass at academic medical centers[J]. J Am Coll Surg, 2007, 205(2): 248-255.

[17] Laferrere B, Heshka S, Wang K, et al. Incretin levels and effect are markedly enhanced 1 month after roux-en-Y gastric bypass surgery in obese patiens with type 2 diabetes[J]. Diabetes care, 2007, 30(7): 1709-1716.

[18] Ghassan C, Franck Z. Primary results of laparoscopic mini gastric bypass in a french obesity surgery specialized university hospital[J]. Obes Surg, 2008(18):1130-1133.

[19] Roger N, Smart Z. Mini-gastric bypass for revision of failed primary restrictive procedures: A valuable option[J]. Obes Surg, 2007(17):684-688.

[20] Alexandrides TK, Skroubis G, Kalfarentzos F. Resolution of diabetes mellitus and metabolic syndrome following Roux-en-Y gastric bypass and a variant of biliopancreatic diversion in patients with morbid obesity[J]. Obes Surg, 2007, 17(2): 176-184.

[21] Garcia FE, Garrido SL, Garcia JM, et al. Different effect of laparo-scopic Roux-en-Y gastric bypass and open biliopancreatic diversion of scopinaro on serum PYY and ghrelin levels[J]. Obes Surg, 2008, 18(11):1424-1429.

[22] Aylwin S. Gastrointestinal surgery and gut hormones[J]. Gastrointest Horm, 2005, 12:89-98.

[23] Carel WR, Simon JBA, Rachel LB. Gut Hormone Profiles Following Bariatric Surgery Favor an Anorectic State, Facillitate Weight Loss and Improve Metabolic Parameters[J]. Ann Surg, 2006, 243(1):108-114.

[24] Holdstock C, Engstrom BE, Ohrvall M. Ghrelin and adipose tissue regulatory peptides:effect of gastric bypass surgery in obese humans[J]. Clin Endocrinol Metab, 2003, 88:3177-3183.

[25] Hanley AJ, Bowden D, Wagenknecht LE, et al. Associations of adiponectin with body fat distribution and insulin sensitivity in nondiabetic Hispanic and African-Americans[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92(7): 2665-2671.

[26] Iglesias P, Diez JJ. Influence of thyroid dysfunction on serum concentrations of adipocytokines[J]. Cytokine, 2007, 40(2):61-70.

[27] Shah A, Mehta N, Reilly MP. Adipose inflammation, insulin resistance, and cardiovascular disease[J]. J Parenter Enteral Nutr, 2008, 32(6):638-644.

[28] Luca C, Olefsky JM. Inflammation and insulin resistance[J]. FEBS Lett, 2008, 582(1):97-105.

[29] Cynthia V, Ferchak, Luigi F. Obesity bariatric surgery and type 2 diabetes-a systematic review[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2004, 20(6):438-445.

[30] Holdstock C, Lind L, Engstrom BE. CRP reduction following gastric bypass surgery is most pronounced in insulin-sensitive subjects[J]. Int J Obes (Lond), 2005, 29:1275-1280.

[31] 黄文海, 张学利, 章勇, 等. 不同胃转流术式治疗2型糖尿病的疗效研究[J]．中国临床医学, 2010, 3(17): 442-444.

[32] Lee WJ, Wang W, Lee YC, et al. Effect of laparoscopic mini-gastric by-pass for type 2 diabetes mellitus: Comparison of BMI>35 and <35 kg/m2[J]. J Gastrointest Surg, 2008, 12(5):945-952.

[33] 张新国, 杨学军. 手术治疗2型糖尿病的突破性进展[J]. 武警医学, 2004, 15(12): 883-884.

[34] 李威杰. 全球手术治疗糖尿病最新进展[J]. 中国实用外科杂志, 2010, 30(7): 571-573.