眼眶骨折106例治疗分析

李宏武，宋小松

(大连医科大学 附属第二医院 眼科， 辽宁 大连 116027)

随着交通事业的迅速发展以及城乡建设和工业化的加快，外伤导致的眼眶骨折发病率呈逐年上升趋势。眼眶骨折不仅可能给患者带来眼球内陷等外观畸形，同时也会带来眼球运动受限、双眼复视、视力下降甚至丧失等功能障碍。本研究收集2009年1月-2010年6月大连医科大学附属第二医院眼科收治的眼眶骨折患者106例，根据其不同的临床表现分别采取了手术和保守治疗，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大连医科大学附属第二医院2009年1月-2010年6月共收治106例眼眶骨折患者。其中，男性79例(82眼)，女性27例(27眼)。年龄18～72岁。车祸伤41例，拳击伤49例，钝器伤8例，跌伤8例。首诊时间:1 h～3个月。主诉：伤眼胀痛，复视，视力下降，眼球内陷。眼部检查：视力：光感～1.2；眼球内陷(≥2 mm)23例，复视20例；CT检查：眼眶单纯内侧壁骨折38例，单纯眶下壁骨折20例，眶内、下壁骨折33例，下、外侧壁骨折7例，其它复合性眼眶骨折8例。

1.2 方 法

所有患者从外伤之日起，至临床观察结束，期限均为6个月。

24例患者选择手术。手术指征：①眼球内陷(≥2 mm，已经肉眼可见并影响患者容貌的眼球内陷)；②眼球运动障碍或双眼复视。手术在全麻下进行，下睑睫毛下皮肤切口，皮肌层下分离至眶下缘骨膜，切开骨膜，钝性分离并充分暴露骨折窗(眶内壁骨折需要鼻内窥镜下辅助[1-2])，松解分离并还纳陷没于骨折窗的眶内软组织后，填入羟基磷灰石骨板覆盖骨折窗，术中以目测伤眼突出度高于健眼1 mm为宜。关闭切口:6-0可吸收线间断缝合骨膜及皮下软组织，5-0丝线间断或连续缝合皮肤切口。术中操作轻柔，避免副损伤，尤其是避免对重要的神经血管的损伤。为避免因松解不充分或植入物导致眼球运动障碍，术中做牵拉眼外肌试验,如受到牵制,则继续充分松解粘连组织，调整骨板位置。术毕清醒即测光感。术后监测光感3 d，常规给予抗生素，糖皮质激素，止血药物治疗，并进行眼球运动训练。

82例行保守治疗，其中2例有手术适应证，但患者拒绝手术；其余80例均无手术适应证。保守治疗包括常规给予抗生素，糖皮质激素，止血药物治疗，并进行眼球运动训练。其中广谱抗生素首选五水头孢唑啉钠1.0 g，加入0.9%氯化钠溶液中1次/12 h静点；如头孢类过敏可选用依替米星注射液0.15 g /12 h静点。此外还要联合应用抗厌氧菌的抗生素替硝唑注射液0.8 g，1次/d静点。所有抗生素均5 d后停药。如无禁忌证，早餐后顿服醋酸泼尼松片30 mg/d，共3 d。白眉蛇毒抗凝酶注射剂1 kU，加入无菌注射用水2 mL,1次/d肌肉注射,共3 d。

2 结 果

24例手术患者术后均未出现视力丧失；20例术前视力与术后一致；4例术后出现短期视力下降，1周后恢复。23例眼球内陷的手术患者全部得到矫正，双侧眼球突出度一致。20例双眼复视者12例术后3 d即得到矫正，6例术后3～14 d得到矫正，1例术后2个月得到矫正，1例术后14 d得到改善。82例保守治疗患者经门诊随访观察3～6个月，除2例手术适应证的患者外，均未见患眼有明显眼球内陷，运动障碍及复视情况。

3 讨 论

对于眼眶骨折的患者不能单纯采取保守治疗或手术治疗，而应该根据实际情况选择治疗方案；即使对手术患者，也应采取综合疗法。

眼眶骨折主要会造成两方面的临床病理变化：形态上主要是眼球内陷的出现，有时也会出现眼球的移位；功能上主要是眼球运动障碍，导致双眼复视[3]。另外，严重的眼眶骨折可能还会损伤眶下神经等重要的神经组织，造成颜面部麻木；有的会损伤视神经造成视力下降甚至丧失光感[4-5]；还有些合并上颌骨骨折影响张口功能而与口腔科相关，合并颅底骨折而与脑外科相关。

眼眶骨折整复术的主要目的是消除复视和/或矫正眼球内陷。在这两个目的中，既有功能性需求，又有外观美容的需求。功能性需要是针对外伤造成的眼球运动障碍而引起的双眼复视；美容需求是针对眼球内陷有时也伴有移位。眼眶骨折整复术在中国开展的比较迅速，现今很多县医院也已经开展。但是对适应证应该严格把握，本组106例中，只有26例(占24.5%)有手术适应证。术后应采取综合治疗，并进行眼外肌功能训练，以期早日更好的恢复功能。

手术时机：成人外伤后2周～2个月进行，最佳时间是2～3周。但是小儿应尽早。由于小儿常常是青枝骨折，眼外肌(常见为下直肌)嵌顿于骨折缝隙，会造成肌肉坏死等损伤。所以应早期手术治疗[6]。成人术前应观察2～3周，待局部水肿出血消退后酌情手术。原因主要为：①局部水肿出血，易诱发新的出血。②刚受的外伤，皮下出血和术中出血会很多。③外伤后局部水肿的时候有复视，过2～3周，有可能复视消失。④外伤早期，由于眶内出血及软组织水肿，眼球内陷可能不明显甚至表现为眼球突出，但随着出血的吸收及水肿的消退，眼球内陷逐渐显现[7]。但是，手术时间也不能等太久，一般认为最好不超过外伤后2个月。也有学者认为可以更长时间以后，比如半年后手术。但超过3个月后手术，可能会因为组织粘连，加大术中分离的难度；甚至更重者可能出现眶内容纤维化，骨折端错位愈合，增加手术难度和风险。

本次报道的病例中有1例复视经过术后3个月的功能训练才得到矫正；另1例则从术后14 d至观察截止的外伤后6个月，双眼复视依然存在，仅仅比术前有所改善。分析这两例术后复视的病例，首先是就诊较晚，手术时间超过外伤后3个月，可能有组织粘连或纤维化的因素；另外一个重要原因，很可能和外伤导致的眼外肌水肿和损伤有直接关系。术前如果存在眼外肌水肿导致的复视，那么术后复视的可能性依然很大[8]。在这类病例中，虽然保守和/或手术治疗可能无法解决双眼复视问题，手术仍可改善眼球内陷等眼部畸形。对于无法恢复的眼位异常，还可以在后期行斜视手术[9]。

术者的熟练程度以及手术技巧很重要。人工骨板应填充到位，填入植片位置不当，可以使术后依然存在眼球内陷，甚至需要再次手术。尤其合并内壁及下壁的骨折内陷会较严重[10]。其它原因还可以造成后期(术后2个月)的眼球突出。包括术中植入骨板位置不当、术后植入物感染和排斥、副鼻窦与眶内沟通的炎症、眶内血肿、眶内副鼻窦粘液囊肿和颈动脉海绵窦漏等[11]。

单纯的保守治疗主要是针对无手术适应证的患者。另外，因为早期复视有些是水肿或血肿引起，如CT扫描显示无眼外肌嵌顿，被动牵拉试验阴性，也可以短期试用保守疗法。还有一些水肿不明显的复视，可能是肌肉麻痹引起，此类患者手术意义不大，很可能与保守治疗等效。如果因为复视就盲目过早手术，无疑剥夺了患者自我修复的机会。本研究的82例保守治疗患者中，就有外伤后3～11 d双眼复视消失的患者9例。手术治疗的患者术后也应辅以综合治疗，包括保守疗法的所有治疗原则。保守治疗包括常规给予抗生素，糖皮质激素，止血药物治疗，神经营养药物，并进行眼球运动训练。其中抗生素包括广谱抗生素以及联合应用抗厌氧菌的抗生素。全身应用糖皮质激素应注意禁忌证。如果没有活动性出血，止血药物的使用一般以3 d为限。本次报道中，有2例有明确的手术适应证，但患者拒绝手术，保守治疗仍然能部分改善复视症状。

总之，对于眼眶骨折的患者，应综合考虑各方面的因素才能合理正确地选择治疗方案。手术治疗与非手术治疗相互结合可以取得良好效果。对于手术患者应严格把握适应证：眼球内陷和/或双眼复视。除小儿外，成人外伤后2周～2个月均可进行手术,最佳时间是2～3周。

参考文献：

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