外科病区护理质量缺陷及分析对策

陈美华 徐烨

随着现代医学技术发展，医学护理模式和护理服务范围也不断转变和扩大，对医疗服务的要求也不断提高[1]。我院是一个二甲级基层医院，外科病区作为医院的外科病人收治科室，病种繁多， 病情复杂多变。在护理工作方面存在收治病员多、病种多、急危重病员多、手术病员多等现状，同时由于新护士、实习护士较多等因素，在日常的护理质量上缺陷经常存在。本文通过回顾分析护理质量管理中护理缺陷，探讨如何及早发现护理质量管理中隐匿的缺陷及存在的问题，分析总结其整改的措施，尽量避免发生各种护理缺陷，全面提高外科病区的护理质量。

1 资料与方法

依据《护理缺陷管理质量评价标准》作为参考，对关于质量控制内容的原始记录进行搜集，回顾性分析2009年12月～2010年12月期间我院外科病区在药品管理、环节管理、管理制度中存在的问题，对应制定出整改的措施。

2 结果

报告制度、差错事故检查管理制度、查对制度及每月科室的差错事故防范检查等管理制度，具体涉及到为病人做医疗服务的各个细节，例如操作规程是否在实际操作中严格遵守，治疗过程中带医嘱执行单是否同步执行，交接班制度是否依照标准执行等。

从回顾原始记录中发现2009年12月～2010年12月，有15例存在以下的问题：①查对制度无严格执行，为病人治疗时护士未同时携带医嘱执行单，三查七对的标准未落实执行。②操作前未按规定进行洗手，共35例；③没有或未完全执行交接班制度，共发现8例。其中前一项以较高年资护士偏多，后两项以新护士或实习护士较多。对应分析后提出管理对策：①强调各项制度制定必要性和重要性，要求护士长随时督促检查，确保各项制度落实的力度；②加强对新进护理人员和实习护士的岗前培训，定期对各项制度的考核，并在晨间交班是进行随时提问，使每项制度都牢记于心，并落实到日常护理中；③强化每个护士的责任意识和事故危机意识，对于违规的人和事，应立即指出及时纠正，同时与当事人晋升和绩效挂钩，对于造成医疗后果的事故要严肃处理，形成每个护士的责任感和危机感。环节管理检查包括对病人既往病史、药品，血浆制品管理、病人出入科室的管理、病人使用医疗器械管理以及医嘱管理等。具体包括的病人是否有过去疾病史、药物过敏史及相关的登记记录，给病人输液时注意核对输液袋上的用药标识；给病人输注的血液制品的核对登记情况；关于查对医嘱及其登记记录；转科及转移入监护室的病人的交接登记记录，做好病人对于医疗器具的使用的评估与交接登记情记录；对于病人跌倒的防范措施的落实与抢救病人方面的管理记录等。

从中发现并总结有以下的存在问题，包括：①无标识药物过敏情况或标注不清晰，其中21例有标识缺项，并有8例在护理记录单上无记录任何的病人过敏史相关的内容；9例在入院护理评估单上没有过敏记录的；病历牌上没有过敏标识的3例；白板上没有过敏登记的3例；病人床头过敏阳性挂牌在转床或转科时没有更换的2例。②输血记录不规范22例。其中输血规定必须双人签名而没有达到的8例；5例无任何病人输血时的情况记录；1例无任何血型记录；3例无任何输血结束后的相关情况记录；3例无任何输血时关于输血滴速的相关记录；2例无标记记录血袋号；4例无任何从手术室回病房后带有输血带的交接记录。③6例无任何病人转科的相关交接记录。④使用医疗器具的病人没有记录，2例交接记录残缺不全。

针对以上的问题制定以下对策：①对新入院的病人资料、病史、药物过敏史等进行仔细的询问及记录，全面评估后，才接收病人；②对全体护理人员加强培训，培训内容包括加强与病人沟通的能力及专业护理评估能力，并定期进行测评；③学习和掌握各项规范要求，并通过晨间查房进行检查，评估护理人员对病人情况掌握程度，并与绩效挂钩；④通过护理人员随时自查及护士长定期巡视加强检查落实力度，对于过敏标识等问题及时发现、及时纠正；⑤加强学习输血相关的内容规范及管理办法，以提问及重点抽查的形式对护理人员的学习效果进行定期检查，确保所有护理人员对于输血的规定及要求相当熟悉；⑥加强护理人员的工作责任心，对于夜班与节假日时的输血安全需要特别进行强调，具体操作中严格执行双签名与两人查对的措施；⑦责任护士与护长应每周进行一次转科交接记录的复查，病人转科时必须做到交接本记录本随病人携带，如交接班本没有或不完整，必须要求护理人员及时发现并督促完善；⑧严格落实对病人使用的医疗器具的交接记录制度，使用前后均做好相关记录，护长对其进行每天检查。

关于药品管理的主要检查内容包括毒麻药品及贵重药品交接与管理记录；病人使用的药品登记、分类及放置记录；药品的定期清理、原包装保存及定量保管记录。发现存在以下的问题：①药品存在混装现象较严重；②病房公用药物的基数过大。对于以上问题，针对性地指定相应管理对策：①从思想上教育护理人员药品管理非常重要，引起起对药品管理的重视；②加强护理人员的工作责任心，在病人出院当天将其使用的药品及时清退；③总务护士应认真核对取回病房的药物并进行分类后放置；④每日每班后都需对药品进行保管及清理；⑤由专人、上锁、专柜管理毒麻药品，每班应注意交接。

3 讨论

外科病房的手术人数与病人随着医疗保障制度的不断完善、医疗技术的提高及我院规模扩大而逐年递增，随之也增加了护理工作量。病人对医疗质量的要求不断提高，同时外科中开展的新技术手术对于护理人员的业务水平要求越来越高[2]，这些都要求我们必须加强护理缺陷的风险管理，切实落实并完善三级缺陷的管理体系，由病房、片区及护理部三级质控小组共同构成质控体系，对护理质量各方面进行多层次与全面的质控检阅、评估，在工作中及时发现存在的缺陷，及时针对性地制定相应管理措施，有效避免护理质量缺陷的加大[3]。

另外，需要加强培训一线临床护理人员与基层护理的管理者，落实护理缺陷的管理的学习，使她们成为中坚力量[3]。从基层护理管理者开始全面加强其危机防范的意识，实现从根本上解决护理管理的缺陷问题。从三级层面加强缺陷管理，特别是树立片区和护长的护理质量缺陷的防范意识，将缺陷管理制度作为所有护士长的工作重点对待；处在临床的一线护理人员应及时发现工作中的各种存在隐患。该科的护士长与护理部应及时发现并及时纠正由于护理质量下降造成的护理行为发生偏差的现象，从护理质量的环节管理、用药安全、制度执行等方面进行护理缺陷发生的可能性分析，从而判定其根本原因，提出相应有效的纠正偏差及预防发生缺陷的有利措施，贯彻落实前馈控制的管理，建立起规范、健全和标准的护理制度，严格规范日常护理工作，全面地提高护理质量水平[4]。医院的护理质量水平不断提升的根本保证是护理质量缺陷的管理的改进，属于医疗安全的大事，对于病人的安全医疗，医护人员的自我保护都至关重要。护理工作的核心与重点就是做到护理安全、保证护理质量[5]。

及时地发现护理质量缺陷，并积极采取有效的相应防范措施，尽可能降低护理缺陷的发生率具有重要的临床意义。通过及时发现护理质量缺陷，加强检查，并对存在的隐患制定措施并有效落实，可使护理质量缺陷和差错、事故减少发生，提升护理质量，预防医疗事故发生、医疗隐患消除，保证护理质量管理始终处于一个良性循环中。

[1]陈菊梅.临床护理缺陷原因分析与对策[J].全科护理杂志,2008,12(6):3169.

[2]钱萍.护理缺陷高危因素分析及防范对策[J].护士进修杂志,2002,7(2):100.

[3]杨海轶,黄惠根,谢炜坚.我国护理缺陷管理现状与原因分析[J].护理学报,2006,10(13):21.

[4]刘小艳.前馈控制在护理缺陷管理中的应用[J].首都医药杂志,2007,22(11):27.

[5]张莉萍,蔡雪丽,吴晓雁.建立健全护理管理体系防范护理缺陷[J].中国护理管理杂志,2008,8(8):25.