电视胸腔镜手术治疗老年自发性气胸的疗效

金 冰 胡述提 林 涛 金 哲 (南阳市中心医院胸外科，河南 南阳 473000)

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是近年兴起的一门胸外科微创技术，随着手术设备的完善、技术水平的提高及经验积累，现已成为胸部微创外科的代表性手术，是胸外科发展的方向〔1，2〕。VATS因其创伤小、应激反应较弱，对机体恢复影响小，术后并发症发生率低(术后复发率仅为1% ～3%，低于传统开胸手术〔3，4〕)，对老年患者尤为适宜。本文回顾性分析我科2007年6月至2010年6月施行VATS治疗的老年自发性气胸，与同期常规开胸手术治疗老年自发性气胸对比，探讨应用 VATS治疗老年自发性气胸的价值。

1 材料及方法

1.1 临床资料 在施行VATS治疗的60例病例中(VATS组)，男42例，女18例;年龄66～77〔平均(69.2±6.7)〕岁;首次出现气胸者23例，右侧29例，左侧25例，双侧6例;肺大疱破裂46例，肺黏连带撕裂10例;合并慢性支气管炎肺气肿30例;合并冠心病10例;合并糖尿病18例;合并高血压22例。施行常规开胸手术治疗的30例病例中(开胸组)，男24例，女6例;年龄65～74〔平均(67.4±2.6)〕岁;首次出现气胸12例;右侧17例，左侧11例，双侧2例;肺大疱破裂22例，肺粘连带撕裂5例;合并慢性支气管炎肺气肿13例;合并冠心病6例;合并糖尿病10例;合并高血压12例。

所有入选病例手术指征:①反复发作的自发性气胸。②经胸腔闭式引流术后持续中重度漏气大于1 w。③双侧自发性气胸。④巨大肺大疱影响日常生活。⑤同时患有慢性支气管炎。⑥自发性血气胸，且出血量大者。全部入选病例术前均行胸部X线摄片及胸部CT检查，术前均有1 w左右保守治疗〔4，5〕。两组术前资料对比差异无显著性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 VATS组 双腔气管插管全麻，健侧90°卧位，胸腰间区升高，加大肋间隙，第7～8肋间腋中线处行长约1.5 cm切口为观察孔，置胸腔镜套筒进胸，单肺通气，待肺组织萎陷后伸入电视胸腔镜摄像镜头，腋前线第4肋间做一长约1.5 cm切口为第一操作孔，腋后线第7肋间做一长约1.5 cm切口为第二操作孔，置入操作器械，仔细探查，根据探查情况作相应处理(肺大疱切除或肺粘连带撕裂修补)。

1.2.2 开胸组 双腔气管插管全麻，健侧90°卧位，胸后外侧切口进胸，单肺通气，仔细探查，根据探查情况作相应处理(肺大疱切除或肺粘连带撕裂修补)。

两组患者病变处理后均常规注水、吸痰、鼓肺，检查病变处理是否彻底，有无活动性出血、漏气，最后行胸膜固定术(干纱布擦拭壁层胸膜至充血渗出)。处理满意后，VATS组腋前线操作孔与腋中线观察孔各放置胸腔闭式引流管一根，其中腋前线操作孔处放置引流管的末端置于胸顶附近，关闭切口。开胸组锁骨中线第2肋间与腋中线7～8肋间各放置胸腔闭式引流管一根，关闭切口。

1.3 统计学分析 应用SPSS15.0统计软件对结果进行χ2检验及Fisher精确检验和Spearman相关分析。

2 结果

两组病例均顺利完成手术，无手术死亡病例，VATS组术后发生肺部感染4例，心律失常6例，心功能不全2例。开胸组术后3例延迟拔气管插管，1例呼吸机辅助呼吸48 h后脱机拔气管插管，术后发生肺部感染6例，心律失常7例，心功能不全2例。两组患者术后随访2个月～2年均无复发。

VATS组在手术时间、术中出血量、术后留置胸腔闭式引流管时间及术后住院天数上明显少于开胸组，而在住院费用上VATS组高于开胸组。见表1。

表1 VATS组与开胸组术中术后情况比较(±s)

表1 VATS组与开胸组术中术后情况比较(±s)

指标 VATS组(n=60) 开胸组(n=30) t值 P值手术时间(min)45.5±11.4 65.8±13.5 6.506 0.023术中出血量(ml) 21.2±7.8 61.3±20.8 10.173 0.008术后留置胸腔闭式引流管时间(h) 64.8±19.8 88.9±20.5 4.708 0.017术后住院天数(d) 7.5±1.9 9.3±2.6 3.126 0.025术后并发症发生率 0.2 0.5 90.00 0.030住院费用(元)19 675.4±1 657.6 16 315.2±1 658.3 1.970 0.042

3 讨论

自发性气胸是指因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，造成胸腔内压力升高，常造成肺不张，病人感觉胸闷、胸痛等。最常见的原因是肺大疱破裂和肺粘连带撕裂。本病属肺科急症之一，严重者可危及生命。本病多见于男性青壮年，老年患者较少，在老年患者中多合并有慢性阻塞性支气管炎、肺气肿、肺结核等〔6，7〕。

老年自发性气胸患者因其心肺功能差且多有合并疾病，常采用胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术、胸腔注射粘连剂等非手术方法，但疗效差，住院时间长，易导致感染等并发症，术后易复发。研究显示初次发作的自发性气胸经非手术方法处理者复发率高达20%以上〔7〕，多次复发的气胸复发率可达50% ～80%〔7，8〕，在老年患者中复发率更高。有些患者气胸经久不愈，患者生活质量受到极大的影响，且经长时间保守治疗容易出现胸腔粘连及肺纤维化，给手术治疗增加困难〔7〕。

传统开胸手术治疗老年性自发性气胸风险大，术后并发症多，而胸腔镜治疗老年性自发性气胸手术有创伤小、应激反应较弱、对机体恢复影响小、术后并发症发生率低、术后复发率仅为1% ～3%〔3，4〕、恢复快的特点，对老年患者尤为适宜;并且胸腔镜的放大作用，可以轻松观测到胸顶等常规开胸手术难以暴露部位，其探查的效果远远优于常规开胸手术，减少了漏诊。有学者认为〔5，9〕，对于老年人自发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气5～7 d以上者，若心功能≤Ⅲ级，肝肾功能无明显障碍时应积极手术治疗。还有学者指出〔10～12〕，老年气胸患者经短期处理不见好转或有下列情况之一时应尽早手术:经胸腔闭式引流2 d肺未复张或大部复张仍有漏气者;气胸伴严重血胸者;双侧气胸者;气胸复发者;术前X线或CT检查见明显肺大疱者;纤维膜形成，限制肺复张者;肺复张不全者。

本研究显示VATS治疗老年性自发性气胸在手术时间、术中出血量、术后留置胸腔闭式引流管时间及术后住院天数、术后并发症发生率上明显少于传统开胸手术，而在住院费用上VATS治疗老年性自发性气胸要高于传统开胸手术。随着居民生活水平的提高，基本医疗保障的普及，患者要求更小的痛苦、更安全的手术的愿望，VATS必将在很大程度上替代传统开胸手术，成为治疗老年性自发性气胸的首选方法。

在临床实践过程中，对于应用VATS治疗老年自发性气胸，本文还有以下几点体会:(1)因老年患者大多合并其他慢性疾病，如慢性支气管炎、高血压、心脏病、糖尿病等，所以术前准备必须要充分。要确切控制感染、纠正缺氧状态、纠正水电解质平衡紊乱、控制血压、血糖、支持治疗，增加患者脏器功能储备，这样才能尽可能减少在术中术后发生并发症等;(2)术前要培训患者进行有效的肺功能锻炼，并不断强化，与患者及家属充分沟通，取得他们的信任，以利于术后的配合治疗及患者肺功能的恢复;(3)对于双侧自发性气胸或术前胸部CT检查一侧气胸、对侧有严重肺大疱者若病人情况许可应行同期手术治疗;(4)术中操作尽可能减少对正常肺组织牵拉、揉搓，因为老年患者肺组织柔韧性相对较差，多半有轻度肺气肿、慢性炎症改变等，术中受到过多刺激容易水肿、挫伤甚至撕裂，影响术后恢复;(5)术中常规行胸膜腔固定术(干纱布擦拭壁层胸膜至充血渗出，或高渗糖加红霉素，或滑石粉涂抹胸壁)，术后留置上下两个胸管;(6)若有胸腔广泛粘连等情况，腔镜下操作困难者，要及时辅助小切口或中转开胸手术;(7)术后注意支持治疗，大多数老年患者经过手术打击之后，多脏器功能减退，特别是胃肠道功能、心肺功能、肾功能，术后要注意营养支持，必要时肠外营养辅助，改善心肌供血、积极处理心律失常，注意水电解质平衡、出入量平衡等。

1 Hatz RA，Kaps MF，Meimarakis G，et al.Long-term results after video-assisted thoracoscopic surgery for first-time and recurrent spontaneous pneumothorax〔J〕.Ann Thorac Surg，2000;70(1):253-27.

2 Eggen T，Sorlie D.Spontaneous pneumothorax:a 10-year material from the rerional hospital in Tromso〔J〕.Tidsskr Nor Laeqeforen，2000;120(29):3513-5.

3 王 正，林少霖，李 标，等.电视胸腔镜在老年人胸部疾病中的作用〔J〕.中国临床医学，2003;10(1):73-7.

4 Cattaneo SM，Park BJ，Wiltion AS，et al.Use of video-assisted thoracic surgery for lobectomy in the elderly results in fewer complications〔J〕.Ann Thorac Surg，2008;85(1):231-5.

5 孙玉鄂.手术学全集、胸外科手术学〔M〕.第2版.北京:人民军医出版社，2003:47.

6 Sakurai H.Videothoracoscopic surgical approach for spontaneous pneumo-thorax:review of the pertinent literature〔J〕.World J Emerg Surg，2008;3:23.

7 王 炜，陈 旭，高 文.肺部手术后肺持续漏气闭合技术的进展〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2008;15(3):218-21.

8 杨奎忠，杜庆聪.电视胸腔镜手术治疗老年继发性气胸56例〔J〕.山东医药，2009;49(22):88-9.

9 柴立勋，孙克林.电视辅助胸腔镜在胸部肿瘤外科的应用〔J〕.中国肺癌杂志，2006;9(2):201-2.

10 韦成信，刘永春，黄建辉，等.电视胸腔镜辅助小切口手术的临床应用〔J〕.中国微创外科杂志，2005;5(4):316-7.

11 马国栋，邹 卫，许栋生，等.全胸腔镜与胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸78例〔J〕.中国胸心血管外科临床杂志，2008;15(2):156-7.

12 陈宝钧，曹道德，詹 惟，等.老年自发性气胸的外科手术治疗〔J〕.临床外科杂志，2000;8(3):162-3.