老年人顺式阿曲库铵预注法给药的合理剂量

张立伟 金立民 杨 洁 郑海波 田 丹 陈云利 潘振祥 杨桐伟

(吉林大学白求恩第二医院麻醉科，吉林 长春 130041)

顺式阿曲库铵是一种新型中时效非去极化肌松药，是阿曲库铵的10种同分异构体之一，它具有作用强，恢复较快，无蓄积作用，不释放组胺，对循环系统影响小，代谢不依赖肝肾功能等优点，是目前较理想的肌松药。但其不足之处是起效速度较慢。全麻诱导给药后气道保护性反射减弱至获得理想插管条件之间的这段时间是麻醉危险期，病人可能发生反流、误吸等并发症。本研究旨在通过比较不同的预注剂量对老年人顺式阿曲库铵起效速度的影响，最终确定一个比较合理的预注剂量从而为临床更合理使用顺式阿曲库铵提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料及分组 择期手术老年患者75例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～75岁。随机分为5组，每组15例。Ⅰ组为空白组，预注3 ml生理盐水，Ⅱ～Ⅴ分别预注顺式阿曲库铵0.015、0.020、0.025、0.030 mg/kg，3 min 后给予剩余插管剂量，观察顺阿曲库铵总量为0.15 mg/kg(3×ED95)插管药量的起效时间、插管条件及安全性。所有患者术前血常规、尿常规、肝功能、心电图、胸透等检查结果无明显异常，既往无代谢性疾病，无营养不良或肥胖，无高血压、脑梗死、糖尿病等其他系统疾病，术前无水、电解质代谢障碍及酸碱平衡失调。3个月内没有肌松监测仪测试部位的外伤、手术史，术前未服用对肌松药有影响的药物，如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素等药物，既往无阿曲库铵过敏史者。各组年龄、性别构成、体重指数无差异。见表1。

1.2 方法 所有患者术前禁食水8 h，入手术室后常规监测无创血压、ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)。面罩给氧5 min，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，随后给予预注剂量的顺式阿曲库铵，密切观察患者的呼吸、吞咽情况，预注3 min后观察患者的抬头、咳嗽、伸舌情况后。若期间出现呼吸困难、焦虑、恐惧等，立即给予辅助呼吸和诱导药物，并予以记录。因预先给予咪达唑仑可使患者由此产生的不良记忆。3 min后进行诱导，静脉注射依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼3～5μg/kg和剩余的顺式阿曲库铵。患者入睡后进行肌松监测，当4个成串刺激反应数为2及2以下进行气管插管，记录起效时间，并进行插管条件评级。同时记录预注时、预注后3 min、插管时、插管后1、3 min的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、SpO2。

表1 五组患者的一般情况(n=15，±s)

表1 五组患者的一般情况(n=15，±s)

组别 男/女 年龄(岁) 体重指数(kg/m2)Ⅰ组6/9 70.3±5.3 21.2±1.4Ⅱ组 7/8 68.8±3.5 20.8±1.6Ⅲ组 6/9 71.1±3.9 21.4±1.7Ⅳ组 7/8 70.6±4.3 20.6±1.9Ⅴ组6/9 69.2±3.8 21.6±1.3

1.3 肌松监测 用TOF-Watchrsx加速度仪(丹麦)4个成串刺激(TOF)方式(频率2 Hz，波宽0.2 ms，强度40 mA，间隔15 s)监测拇内收肌神经肌肉传导功能。从给予全部肌松药到TOF刺激反应数为2时定义为起效时间。气管插管条件评级标准按照 GCRP 国际标准〔1〕。

1.4 统计学处理 采用SPSSl6.0软件包，计量资料用±s表示，组间比较用单因素方差分析(ANOVA)，计数资料比较采用Fisher'sχ2检验。

2 结果

2.1 各组患者血流动力学变化 五组患者各时间点的MAP和HR比较无显著差异(P＞0.05)。见表2。

表2 五组患者不同时点血流动力学指标变化(n=15，±s)

表2 五组患者不同时点血流动力学指标变化(n=15，±s)

指标 组别 入室时 预注时 预注后3 min 插管时 插管后1 min 插管后3 min MAP(mmHg)Ⅰ组 90.41±9.91 88.73±9.38 91.80±9.56 70.93±9.93 97.13±7.67 90.93±10.34Ⅱ组 89.81±9.75 88.73±9.33 91.07±8.99 71.60±9.43 96.13±11.96 90.33±8.89Ⅲ组 90.72± 9.27 89.10±7.41 91.13±8.41 72.13±9.61 97.53±9.76 91.27±8.01Ⅳ组 90.73± 8.42 89.47±8.56 90.87±8.58 72.67±9.15 98.27±9.57 91.33±10.22Ⅴ组 91.07±9.38 89.33±8.27 91.40±8.82 72.87±8.56 95.93±13.03 91.53±9.22 HR(次/min) Ⅰ组 76.33±10.29 76.80±9.62 77.27±9.32 81.20±8.71 84.73±7.70 76.73±11.10Ⅱ组 77.40±10.00 78.60±9.54 78.41±10.03 82.00±9.40 87.67±6.68 77.60±10.29Ⅲ组 77.07±10.45 78.20±11.82 78.27±11.12 81.80±11.91 86.40±10.03 76.87±10.18Ⅳ组 77.73±10.44 79.27±10.37 78.33±11.31 81.93±11.42 86.13±11.59 77.67±10.32Ⅴ组 77.60±10.53 78.73±11.53 78.87±11.32 81.53±11.06 85.87±10.51 77.93±10.75

2.2 各组患者插管情况 各实验组与对照组相比起效时间均显著缩短(P＜0.01)，而Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组的起效时间和插管条件比较无显著差异(P＞0.05)，Ⅳ和Ⅴ组分别出现呼吸困难1和2例。见表3。

表3 各组患者插管情况(n=15)

3 讨论

顺式阿曲库铵是新型苄异喹啉类中效非去极化肌松药，为顺式旋光异构体，通过与运动终板胆碱能受体的竞争性结合而发挥肌松作用。常用插管剂量0.15 mg/kg，起效时间为4 min〔2〕，如何加速其起效时间是一热点。目前，研究加快非去极化肌松药起效的方法主要包括大剂量用药、联合用药、限时法和预注法等方面。Lighthall〔3〕报道，诱导时逐渐增加顺式阿曲库铵的剂量，0.1、0.2～0.4 mg/kg(2、4 ～8 ×ED95)，肌松效应达最大的时间依次为5、2.7～2 min。但大剂量用药法不适合短小手术，且会造成药物的浪费，增加患者经济负担。联合用药研究较多的是麻黄碱预处理，Albert等〔4〕报道麻黄碱改善了顺势阿曲库铵气管插管条件，缩短肌松药起效时间。但是麻黄碱预处理剂量过高可能导致血压升高、HR加快等副作用。限时法的缺点是由于麻醉诱导前已出现肌力减弱征象，因此存在潜在危险。一般预注剂量为插管剂量的1/5～1/10，采用这种方法一般可缩短起效时间30～60 s〔5〕，预注法的原理认为，预注剂量的肌松药预先占领70%左右的N2胆碱能受体而不产生明显的临床肌松效应，当预注量达到峰效应时，插管剂量的肌松药使受体占领率迅速达到90%～92%，从而使肌松药起效明显加快〔6〕。Hoffmann〔6〕观察阿芬太尼-依托咪酯-O2/N2O 麻醉下，预注0.01 mg/kg顺式阿库铵，3 min后给予剩余的插管剂量0.14 mg/kg，其起效时间缩短，插管条件无差别。以往研究尚未给出一个统一的预注剂量。本研究又一次证实预注法可以明显缩短顺式阿曲库铵的起效时间，而插管条件各组之间无明显差异。本研究预注剂量为插管剂量1/5～1/10，预注剂量过大，可能会在麻醉诱导前已出现肌力减弱征象。因此增加潜在的危险。本研究结果提示0.030，0.025 mg/kg不推荐作为预注量，0.020 mg/kg作为老年人顺式阿曲库铵的预注剂量，是较为安全和有效的。

1 Viby-Mogensen J，Engbaek J，Eriksson LⅠ，et al.Good clinical research practice(GCRP)in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，1996;40(1):59-74.

2 Kisor DF，Schmith VD.Clinical pharmacokinetics of cisatracurium besilate〔J〕.Clin Pharmacokinet，1999;36(1):27-40.

3 Lighthall GK，Jamieson MA，Katolik J，et al.A comparison of the onset and clinical duration of high doses of cisatracurium and rocuronium〔J〕.J Clin Anesth，1999;11(3):220-5.

4 Albert F，Hans P，Bitar Y，et al.Effects of ephedrine on the onset time of neuromuscular block and intubating conditions after cisatracurium:preliminary results〔J〕.Acta Anaesthesiol Belg，2000;51(3):167-71.

5 徐启明，郭曲练，姚尚龙，等.临床麻醉学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2008:94.

6 Hoffmann W，Schwarz U，Ruoff M，et al.Effects of priming technique on onset profile of cisatracurium〔J〕.Anaesthesiol Reanim，1999;24(5):130-3.