血液透析滤过治疗尿毒症脑病的临床观察

王红月 顾春梅 肖庆飞 崔明姬 (吉林大学第一医院肾内科，吉林 长春 130021)

尿毒症脑病(uremic encephalopathy)是慢性肾衰竭的严重并发症之一，是在终末期肾病的基础上出现神经系统的症状及体征，但需排除其他因素导致的神经系统损害，如脑血管意外、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒等。目前常规血液透析(HD)治疗尿毒症脑病临床疗效有限，笔者采用血液透析滤过(HDF)治疗取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 对象 2008年3月至2009年12月相继于吉林大学第一医院就诊的CKD 5期的维持性血液透析患者29例，均符合尿毒症脑病的诊断标准〔1〕。其中，男性17例，女性12例;平均年龄(66±11)岁;病程(26.8±18.3)个月。原发病:慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病16例，高血压肾病2例，慢性间质性肾炎1例;5例呈浅至中度昏迷状态，8例呈谵妄状态，10例频繁抽搐状态，6例肢体不自主抖动状态。29例患者分为HDF组(18例)，HD组(11例)，两组患者原发病及尿毒症的症状相当，其余一般情况比较见表1。

表1 两组患者一般情况对比(±s)

表1 两组患者一般情况对比(±s)

指标HDF HD年龄(岁)65.3±11.7 66.2±11.2男性(n) 11 6女性(n) 7 5病程(月) 28.4±16.7 26.8±18.3 HGB(g/L) 92.7±9.1 90.4±8.8 BUN(mmol/L) 25.5±6.6 24.8±6.1 CRE(μmol/L) 1120.6±260.3 1 054.8±270.5 iPTH(pg/ml)472.6±91.7 491.6±96.2

1.2 方法 所有患者均接受基础治疗，包括饮食控制、促红细胞生成素和降压治疗，并予以对症治疗，即合并感染应用抗生素，有抽搐及谵妄的酌情给予安定，谵妄明显的酌情给予苯巴比妥钠肌注。

血液透析滤过采用德国费森尤司on-line血液透析滤过机、聚枫膜F60血滤器。透析液为碳酸氢盐透析液。血液透析滤过置换液15～18 L，血流量 250～300 ml/min，透析液流量500～600 ml/min，每周HDF组2次，每次时间为4 h。血液透析采用德国费森尤司血液透析机、血仿膜透析器，采用每日透析或隔日透析，每周3～4次，共观察2 w。治疗前后测BUN，CRE，P3+、Ca2+、K+、CO2CP 及 iPTH。

BUN、CRE、CO2CP、K+、Ca2+、P3+检测取静脉抗凝血 2 ml，采用美国BECKMAN公司SYNCHRON LX20自动生化分析系统及配套试剂进行检测。iPTH的检测采用电化学发光法，仪器为罗氏电化学发光仪2010。

1.3 疗效标准 完全缓解:意识状态完全恢复至正常，抽搐及肢体抖动消失;部分缓解:意识状态有所恢复，但未恢复至正常，昏迷及谵妄减轻，抽搐及肢体不自主抖动好转;无效:维持原状态。

2 结果

HDF组大部分患者经治疗1、2次后脑病症状开始缓解，18例患者中完全缓解13例，意识状态完全恢复至正常，抽搐及肢体抖动消失，占72.2%;2 w时部分缓解3例，占16.7%，意识状态、抽搐及肢体不自主抖动均好转，后因经济原因出院;2例无效，占11.1%，其中1例放弃治疗，1例死亡，因反复抽搐不能进食，后全身衰竭而死。HD组11例经治疗3、4次后脑病开始缓解，2 w时完全缓解4例，占36.4%，部分缓解3例，占27.2%;无效4例，占36.4%，其中1例放弃治疗，3例死亡。HDF组治愈率明显高于HD组。

治疗后两组病人血清BUN，CRE和P3+均有明显下降(P＜0.05)，CO2CP明显上升(P＜0.05)，K+与 Ca2+无明显变化(P＞0.05);但两组血清BUN、CRE和P3+下降的幅度及CO2CP上升的幅度无明显差异。HDF治疗前后iPTH明显下降(P＜0.05)，HD治疗前后iPTH无明显变化(P＞0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后肾功能及生化指标的比较(±s)

表2 两组治疗前后肾功能及生化指标的比较(±s)

与治疗前比较:1)P＜0.05

组别 n BUN(mmol/L) CRE(μmol/L) P3+(mmol/L)Ca2+(mmol/L) K+(mmol/L)CO2 CP(mmol/L)iPTH(pg/ml)HDF组 治疗前 18 25.5±6.6 1 120.6±260.3 1.7±0.4 2.0±0.7 3.3±1.1 14.2±3.1 472.6±91.7治疗后 18 11.2±4.11) 510.3±122.51) 1.4±0.31) 1.9±0.6 3.1±1.2 21.5±5.41) 371.5±82.41)HD组 治疗前 11 24.8±6.1 1 054.8±270.5 1.8±0.5 2.1±0.7 3.1±0.9 16.2±3.4 491.6±96.2治疗后 11 10.6±3.81) 533.7±144.21) 1.5±0.31) 2.1±0.9 2.9±0.8 22.6±6.11)479.6±104.4

3 讨论

尿毒症是一种可以引起全身各脏器损害的疾病，并发脑病并非少见，有研究报道，氮质血症及尿毒症患者，有中枢神经受累的占58.8%〔3〕。尿毒症出现神经精神症状称为尿毒症脑病，主要病因有〔4，5〕:①尿毒症血中毒性物质蓄积中毒;②脑内氨基酸代谢障碍;③血中甲状旁腺激素增加;④脑循环障碍;⑤代谢性酸中毒;⑥电解质异常等。尿毒症毒素是一大组体内代谢产物，分三类:游离的小分子水溶性毒素、与蛋白结合的毒素及中分子毒素。中分子物质有20余种，多为多肽或细胞因子，如瘦素、甲状旁腺激素等，蛋白结合毒素及中分子毒素的蓄积导致尿毒症透析患者多种并发症的发生，甲状旁腺激素是引起尿毒症脑病的主要因素〔6〕。目前对尿毒症脑病的研究很多，比较一致的观点认为与体内中分子毒素的增高有关〔1〕，如甲状旁腺激素、氨甲酰化蛋白质等。长期以来，应用HD清除以尿素氮、肌酐为代表的小分子毒素效果较好〔7〕，而蛋白结合毒素及中分子毒素在体内呈多室分布，常规HD清除速率远小于其产生速率，透析后血浆中水平仍很高。HDF是在HD的基础上，使用高通透性的透析膜，提高超滤率，在输入置换液的同时，把等量的含有大量毒素的体液从血液中分离出来的一种血液净化方式。该法结合了常规透析和血液滤过的双重优点，对中、小分子毒素均有较好的清除率〔8〕，克服了常规HD清除率单一的缺点，是治疗尿毒症脑病行之有效的方法。

本组研究结果显示，HDF组对甲状旁腺激素的清除作用明显高于HD，对尿毒氮、肌酐等小分子毒素清除作用两者相当;HDF组治疗后临床治愈和症状改善均优于HD组，由此说明，对于以中分子毒素蓄积为主的尿毒症脑病的治疗，HDF明显好于单纯HD，可以延长患者生命，提高生存质量。

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5 Zhou D，Wang Y，Swn DX，et al.Clinical studies of lipid parameters in hemodialysis patient〔J〕.China J Modern Med，2005;15:3140.

6 周厚荣，程世平，张 谦，等.血液透析抢救尿毒症脑病20例临床分析〔J〕.实用中西医结合临床，2005;5:26.

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8 沈清瑞，叶任高，余学清.血液净化与肾移植〔M〕.北京:人民卫生出版社，1999:211.