老年腹型过敏性紫癜胃镜表现

周 杰 杨景林 周 勇 (六盘水市人民医院内窥镜科，贵州 六盘水 55300)

过敏性紫癜(HSP)又称老年人亨-舍二氏紫癜〔1〕，是一种常见的血管变态反应性疾病，典型的表现为四肢皮肤紫癜。按临床表现可以大致分为关节型、皮肤型、腹型和肾型。由于老年人HSP的表现多为腹痛，且并无其他特异症状和体征，所以在前期的诊断中容易造成漏诊和误诊。本研究主要分析腹型HSP在胃镜下的临床特点，以便于临床诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年2月至2011年1月收治的12例腹型HSP患者。其中男8例，女4例;年龄56～72岁，平均(64.4±8.6)岁。所有患者均接受胃镜检查，11例确诊为HSP，1 例误诊。

1.2 临床症状 腹痛12例，恶心、呕吐5例，紫癜11例，关节痛5例。腹痛患者平均就诊11 d，经外科或妇科检查后无法确诊，再转至消化内科。所有病患均存在腹部绞痛现象，腹痛类型多为钝痛和胀痛。其中上腹部疼痛6例，下腹疼痛2例，全腹痛3例，周期性并持续长时间阵痛伴有便血4例。所有便潜血均为阳性，无呕血。查体患者腹部柔软，无肌紧张和反跳痛，腹部相对位置按压疼痛。血常规血小板数量正常，出凝血时间正常，肝胆肾脏器官B超检查无异常，腹部透视无异常。再疼痛发作后7 d内出现下肢对称状出血点。

1.3 HSP诊断标准 (1)典型四肢皮肤紫癜，并伴有腹痛。(2)血小板计数与出凝血时间正常。(3)排除其他原因。

2 结果

2.1 形态学特点比较 从形态学的角度分析，严重的紫癜患者会出现暗紫色大血泡，在中期表现中出现大片状的糜烂并伴有渗血，分泌物过多时上覆血痂苔不显著。见表1。

表1 内镜下腹型HSP特点比较

2.2 病变部位分析 见表2。

2.3 内镜下黏膜病变的特点 经内镜检查发现患者的基本病变表现为:(1)黏膜存在弥漫性水肿充血，有出血点和红斑、部分患者有糜烂和溃疡。(2)溃疡多发生于胃部和十二指肠，多数为浅溃疡，有白苔与陈旧性血迹的存在。回肠处因溃疡分布面积大、形状不规则并且溃疡部位较深，多数沿皱襞环形分布。

表2 内镜下病变部位分析

2.4 病理特点 经胃镜检查后所有的病患均做黏膜活检检查，黏膜下坏死血管情况和红细胞外渗、中性粒细胞和嗜酸粒细胞浸润与糜烂的形成状况。在十二指肠的降部黏膜中存在斑片状，大小不一的出血点，并且部分出血点以融合成片，经胃镜活检术观测发现十二指肠黏膜组织内存在大量淋巴细胞和中性粒细胞浸润现象。

2.5 误诊 经检查出现1例误诊，为出血糜烂性胃炎。

2.6 治疗结果 所有病患在入院治疗后，经血液常规检测，消除过敏原，采用质子泵抑制剂，和激素治疗联合胃黏膜保护剂治疗，2～6 w治愈。复查胃镜，胃部糜烂愈合良好，溃疡减轻，50 d后所有患者均可出院。

3 讨论

从病理上观察HSP的产生是由于免疫复合物损害小血管，引发的毛细血管的广泛坏死或者炎症，造成血管通透性降低，脆性增高，使皮下组合、内脏器官和黏膜出血〔2〕。最严重者出现坏死性小动脉炎和水肿现象。并且在关节和胃肠道均有类似的病理改变发生。HSP以青少年为常见。本研究案例中选择的是老年人为研究对象，存在一定的差异性。

本研究发现老年人腹型HSP的常见临床表现为腹痛和呕吐，其中无呕血现象的出现，腹部查体可有压痛、反跳痛。消化道出血时表现为呕血或黑便。有时因不规则蠕动而出现肠套叠、肠坏死，需手术治疗。腹痛的性质多为钝痛和胀痛，部分病患有绞痛的现象，腹痛部位多出现在上腹部与肚脐周边地带。

HSP的内镜特征主要表现为黏膜充血水肿、黏膜下出血、有糜烂或者溃疡。病变多数情况存在多发性，在研究中发现胃窦病变的多发性和结肠的多发性病变所占比例高(63.5%)〔3〕，表明HSP病变以小肠为主，回肠和十二指肠病变也会加重。

老年人在诊断为腹型HSP时，其首发症状为双下肢出现有对称的出血点，这是诊断的重要因素，由于腹型紫癜属于亨-舍二氏紫癜较为少见，对于诊断的困难性比较高容易出现误诊。需要与急性肠胃炎等急腹症进行鉴别诊断并且合并出血时，还需要对肠套叠和坏死性小肠炎进行联合比较。

对于HSP的治疗，多数采取的是激素治疗法，运用激素可以迅速的止血并且缓解疼痛感，防止出现穿孔。由于一般性的消化道感染时不能直接使用激素，所以在诊断HSP时需要正确的掌握临床症状，在对于有接触过敏原史的病患在皮肤、关节和肾脏器官均出现损害时首先考虑为腹型HSP。

产生HSP的诱因多数为感染、药物作用或者是异种蛋白的摄入引起的，其中以上呼吸道感染为主要原因〔4〕。在研究中发现，HSP病患在发作时均有扁桃体炎感染病患者，而行扁桃体切除术后，HSP病状就会消失。此外抗生素和镇痛剂的使用也会诱发HSP的出现。根据外国文献报道，55.6%的病人存在有肾脏损害现象〔5〕，在治疗上呼吸道感染的同时需要关注的是在服用特殊药物时对于出现的腹痛和呕吐等消化道症状需要判别是否与 HSP 有关〔6〕。

由于HSP的漏诊率和误诊率较高，在实际研究中误诊率为8.3%，由于样本数较小，存在一定的偏差，但多数误诊是由于HSP的临床反应与多数消化道疾病的症状相似〔7〕，特别是急性肠胃炎和肠梗阻。部分病患在接受胃镜检查时已经出现胃黏膜异常依然有误诊的可能，其原因在于对于腹型HSP的内镜临床特征表现的认识不够充分〔8〕。

综上所述，腹型HSP在临床和内镜表现上有一定的特征，但是和其他的消化道症状相类似。在实际的临床工作和内镜检查中对于有感染或接触过过敏原而导致的腹痛与便血的病患必须采取内镜检查的方式，在检查中若发现存在广泛的多发性的红斑与糜烂溃疡症状，对于病理提示为小血管炎症的病患需积极的治疗以免造成误诊。

1 Chen MJ，Wang TE，Chang WH，et al.Endoscopic findings in a patient with Henoch-Schonlein purpura〔J〕.world J Gastroenterol，2009;11(15):2354-6.

2 Choong CK，Beasley SW.Ⅰntra-abdominal manifestations of Henoch-Schonlein purpura〔J〕.J Paediatr Child Health，1998;34(5):405-9.

3 陈灏珠.实用内科学〔M〕.第11版.北京:人民卫生出版社，2003:2222-3.

4 任万英，李 华，赵丽婷.内镜下过敏性紫癜胃、肠黏膜病变特点分析〔J〕.武警医学院学报，2001;10(3):223-4.

5 仇军文，胡家露，郭学刚.幽门螺杆菌相关性过敏性紫癜一例〔J〕.中华内科杂志，2000;39(8):564.

6 吴锡深.消化道内镜术〔M〕.南京:江苏科学技术出版社，1993:71-2.

7 李益农，陆星华.消化内镜学〔M〕.北京:科学出版社，1998:242-6.

8 Otohiro E，Takayllki M，Shotar O，et al.GⅠilwolvemeant in henoch-schonlein purpura〔J〕.Gastrointestinal Endoscopy，2009;36(2):92-3.