螺旋CT在胰腺癌诊断中的应用

董 杰

(东南大学附属医院南京江北人民医院放射科 210048)

胰腺癌是消化系统恶性度最高、预后最差的一种恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1% ～4%［1］，近年来发病率呈逐渐上升趋势，CT是诊断胰腺癌的主要手段。当前，手术切除是治疗胰腺癌最好的选择，但80%以上的患者确诊时已经是晚期或不能手术切除，早期诊断的准确性显得尤为重要［2］。MSCT可早期发现胰腺癌，准确地对胰腺癌进行可切除性判断，指导临床制定合理的治疗和监测方案。2009年1月至2011年6月间收集26例胰腺癌患者的多层螺旋CT平扫及增强资料，并进行回顾性分析，以探讨螺旋CT对胰腺癌的诊断及手术可切除性评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1月～2011年6月经CT三期增强扫描诊断为胰腺癌的病人26例胰腺癌，其中男15例，女11例，年龄49－86岁。临床表现出现上腹不适、食欲不振、腹痛、恶心、呕吐的有19例，出现黄疸的10例，消廋的22例。癌胚抗原(CEA)阳性的20例，CA19－9阳性的26例。

1.2 检查方法 一般情况下，患者于检查前按常规禁食8 h，检查前0.5～1 h口服白开水800～1000 ml，临检查前5 min再服300～500 ml白开水以进一步充分充盈胃和十二指肠，胃腔足够地扩张也有助于使胰腺呈横位，便于在几个层面上完整地显示胰腺及周围的结构。扫描技术 采用Siemens Sensation 16层SCT机行平扫及增强扫描。常规作仰卧位扫描。扫描范围自膈顶至胰腺钩突下方。扫描参数120kV，80 ～120mAs，准直器宽度0.75 mm，重建层厚5 mm。增强扫描采用高压注射器经前臂静脉快速注射造影剂碘海醇300mgI/ml，注射速率 2.5 ml/s ，总量 90ml。动脉期、胰腺期、门脉期分别于注射造影剂后20－30 s、30－45 s、60 －70s开始扫描。

2 结果

胰头部占位的12例，胰体尾部占位的14例。平扫发现胰腺增大的22例，体积未见明显改变的4例;可见低密度灶的21例，其中发现液化坏死的11例，略低密度5例。肿块大小在2.0 cm以上的20例;1.0 ～2.0 cm的6例;在MSCT薄层增强扫描中，肿块均显示低于正常胰腺组织的大小不等的低密度灶，部分肿块显示不均匀强化，但低于正常胰腺的强化密度。在平扫时显示等密度的肿块，在MSCT薄层增强扫描中显示低于正常胰腺组织强化密度的病灶。扫描中可见胰腺管扩张的2例，胆总管扩张的1例，出现“双管征”9例，与周围血管分界模糊、周围脂肪间隙改变的20例。腹腔内淋巴结肿大、转移的18例，肝脏内发现转移灶的16例。

3 讨论

3.1 MSCT分期扫描的时相选择胰腺癌在CT扫描最常见直接征象是明显强化的胰腺实质内的低密度肿块，为了提高胰腺癌的检出，更好地显示肿瘤与胰腺周围血管及邻近脏器的关系，多层螺旋CT分期扫描的时相选择就显得尤为重要。研究发现大多数胰腺病灶最佳观测时期就是在胰腺实质期。动脉期和门脉期肠系膜动、静脉、肝脏分别增强最明显，是准确判断血管有无侵犯和发现肝脏转移灶最敏感的时期。

3.2 胰腺癌MSCT表现胰腺癌是由乏血供的密集的成纤维基质为主要成分，故为低血供肿瘤。胰腺癌还具有嗜神经生长和围管性浸润，即常常侵犯胰腺管和胆总管，引起胰腺管和(或)胆总管的扩张、胰腺的萎缩，继而造成胰液和胆汁分泌障碍。部分胰腺癌在胰腺实质期和门静脉期均不出现直接征象，因此胰腺癌的这些间接征象对胰腺癌的发现有着重要的意义。胰腺癌特殊的生物学行为和生长方式决定了其MSCT表现:(1)局限性肿块或弥漫性肿大，胰头、钩突、体、尾各部的比例不协凋，外形扭曲、不规则，远端胰腺萎缩;(2)肿块密度异常:增强扫描后肿瘤组织强化程度大多低于正常胰腺实质而呈低密度肿块，少数可呈等密度;(3)胰胆管扩张:导管上皮的肿瘤阻塞主胰管导致远端胰管扩张，并可伴胰腺萎缩［3］。70%的胰腺癌发生在头颈部，故使得胰管和胆管的扩张比例相当高，典型时呈“双管征”;梗阻处扩张胆管可突然中断、不规则狭窄及环状强化等;若发现胰管某段的局限性扩张，应高度警惕早期小胰腺癌的发生;(4)继发潴留性囊肿:胰腺癌破坏胰管可导致胰液外溢，形成潴留性囊肿，多位于肿瘤远侧胰腺组织内，CT上表现为类圆形或球形液性密度影;(5)肿瘤有无血管侵犯、淋巴结和远处转移，很大程度上决定能否手术切除、治疗和愈后。

3.3 MSCT对早期胰腺癌诊断 胰腺癌作为消化系统常见的恶性肿瘤，其发病率及死亡率是逐年升高，但确诊时大多数已属于晚期，所以手术切除率仅为5% ～25%。小胰腺癌的早期发现，其5年生存率为30%，明显高于晚期胰腺癌的3%，因此如何早期的发现与正确分期对改变胰腺癌预后非常重要。随着MSCT的广泛应用和技术的不断进步，胰腺三期扫描技术逐渐成熟［4］。数据的快速采集和高分辨率，各向同性及丰富的重建技术等优点，使得螺旋CT被认为是胰腺癌特别是早期胰腺癌诊断的最理想的无创伤的影像检查手段［5］。国际抗癌联合会的定义早期胰腺癌是指肿瘤局限于胰腺内，其最大径＜2.0 cm，无淋巴结转移和无血管侵犯，病理分期为T1aN0M0。通常发现肿块的胰腺癌增强扫描时表现为无明显强化及明显低于正常胰腺组织的肿瘤。然而并不是所有的胰腺癌都表现为肿块型，一些小胰腺癌有时平扫并不能明显显示出来，可以通过发现胰腺管扩张、“双管征”、胰腺体积的轻度改变及胰周变化、继发性囊肿等一些间接征象并结合MSCT增强扫描发现早期胰腺癌。薄层扫描(2～3mm)亦有助于发现小肿瘤［6］。有时胰腺癌虽小但已经发生转移了，因此小胰腺癌的发现并不等于早期胰腺癌的发现。临床工作中诊断早期胰腺癌要密切结合MRI、PET/CT、ERCP、超声、肿瘤标记物联合检测(CA19－9、CA125、CA50 及 CEA)等多种检查方法，才可做出比较明确的诊断。力争找到早期胰腺癌的诊断依据，发现隐匿的早期胰腺癌，提高患者的生存率及改善预后。

3.4 MSCT对胰腺癌的可切除性评价 目前通过CT扫描判断肿瘤不可切除的标准包括:出现转移性病变(如肝转移、腹膜转移)、胃或结肠等相邻器官受侵，以及胰旁血管阻塞或包绕。但如果仅有门静脉包绕不能视为手术禁忌，因为术中可将受侵的门静脉与肿瘤一同切除，然后再重建血管。C T检查可以精确预测不能切除的病变。然而，CT扫描的阳性预测价值却很低，大约25% ～50%经CT扫描预测为可切除的病变在剖腹探查时却不能被切除。小的腹膜转移和肝转移以及肿瘤侵犯血管是病变不能切除的最常见原因，而双期多探头CT扫描以及三维重建影像的出现，有助于改进可切除病变的术前决策。

综上所述，螺旋CT作为一种无创、快速而准确的影像检查方法，对于胰腺癌的诊断及术前可切除性评判发挥了重要的作用，是一种值得推广的检查手段。

［1］赵心明，周纯武，吴宁，等.胰腺多层螺旋CT灌注研究［J］.中华放射学杂志，2003，37(9):845 －850.

［2］张红梅，周纯武，赵心明，等.不同扫描方案的多层螺旋CT检查在胰腺癌术前评估中的价值［J］.放射性实践，2008，23(10):1120 －1124.

［3］周康荣.螺旋 CT［M］.上海:上海医科大学出版社，1998:157－158.

［4］王玉山.多层螺旋CT三期扫描在胰腺癌诊断中的应用［J］.临床医学，2009，29(7):74 －75.

［5］杨喆 ，倪之玺.螺旋 CT在胰腺癌检查中的价值［J］.医学影像学杂志，2003，13(6):377.

［6］曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.人民军医出版社，2005，5:485.