胸腔镜手术治疗外伤性胸导管损伤5例体会

王向辉,黄江平,崔丰和,马圣伟

（华中科技大学同济医学院附属荆州医院胸心外科,湖北434020）

胸导管损伤主要并发于食管癌等胸部大手术后,外伤性胸导管损伤比较少见。本科从2006年9月至2009年6月采用胸腔镜手术治疗外伤性胸导管损伤乳糜胸5例,均获痊愈,现报道如下。

1 临床资料

全组共5例患者,男4例,女1例,年龄最大58岁,最小17岁,平均42.2岁。其中3例为车祸伤,2例为高处坠落伤。5例患者均合并肋骨骨折,3例合并胸腰椎骨折,2例合并肢体骨折,首诊收入胸外科治疗。5例患者均未行急诊手术,而在治疗不同时期行胸腔闭式引流术,其中右侧胸腔闭式引流4例,左侧胸腔闭式引流1例。胸腔闭式引流5～7天由早期的血性引流液逐渐转变成淡黄色清亮或浑浊引流液,引流量为900～1800mL/d,平均1480mL/d。胸水检测结果为：胸水混浊,淡黄色或淡红色,Rivaita试验（+）～（++）,多次乳糜试验均阳性。

5例患者胸导管损伤乳糜胸诊断明确后采用胸腔镜手术探查。于外伤侧常规胸腔镜切口探查,3例术中发现合并肺挫裂伤,同期行修补术；2例术中发现胸导管断裂,破口处可见清亮液体流出,于两端破口处分别缝针2次；3例术中未能找到明显胸导管破口,于可疑处进行缝扎后,显露膈肌顶、脊柱旁的纵隔胸膜,电凝切开,钝、锐性游离,找到胸导管并部分游离,确认胸导管后,连同周围组织一起大块缝扎。术毕冲洗胸腔并吸净,检查无出血、漏气后,置管引流。

术后继续胸腔闭式引流3～5d,引流量小于100mL/d后拔管。3例恢复顺利出院,2例胸外科情况稳定后转骨科继续治疗。

2 讨论

胸导管损伤在胸部创伤中是一种比较少见的疾病,发生率低,尤其是在复合外伤中更容易被忽视,从而延误患者的治疗甚至引起严重后果,应当引起临床医生的重视。结合本组5例患者的治疗体会,认为患者出现以下三方面的表现时应首先考虑胸导管损伤：（1）胸腔闭式引流5～7d后引流液由暗红色转变为淡红色或淡黄色,但引流量持续较多,＞800mL/d；（2）患者进食后引流量明显增多,颜色为淡黄色或乳白色；（3）乳糜试验阳性。胸导管损伤乳糜胸的治疗包括积极的保守治疗和手术治疗,应根据受伤时间、营养状况及全身情况选择治疗方式[1]。对于乳糜胸手术治疗的指征,以往文献认为：经保守治疗2～3周后仍无明显效果,或引流量大,每天1500mL,连续5d以上者,应积极进行手术干预[2-3]；也有国内外文献主张更积极的手术干预,认为胸水每天超过500mL,持续1周以上即可开胸结扎胸导管[4-5]。近年来,胸腔镜手术在胸心外科领域取得极大的进展,公认具有创伤小,恢复快,疼痛轻,对心、肺、肝、肾功能影响小等明显优点[6-7],国外有学者尝试应用胸腔镜治疗手术后乳糜胸,取得满意的效果,并主张尽早手术干预[8-9]。国内也有学者通过胸腔镜膈肌上胸导管缝扎治疗手术后乳糜胸疗效满意,患者耐受性好,安全,有效,建议有条件者应尽早进行胸腔镜手术干预[10]。本研究对5例患者应用胸腔镜手术时发现其对手术视野具有一定的放大作用,更容易显露胸导管及其周围的细微组织结构。

综上所述,作者认为胸腔镜手术治疗外伤性胸导管损伤创伤小、恢复快、安全、有效、视野更清晰,值得进一步探讨。

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