区域性门静脉高压症致上消化道出血的临床诊治

廖国庆,何 方,廖 忠,吴先麟,张光全,何茂良,隋 凯

（成都市第六人民医院普外科 610051）

区域性门静脉高压症（regiona portal hypertension,RPH）也称为左侧门静脉高压症,是肝外型门静脉高压症的一种特殊类型。虽然临床上不多见,但可引起反复的上消化道出血,以及严重的上消化道大出血而危及生命。RPH被认为是惟一能够治愈的门静脉高压症[1],因此对RPH诊断和治疗具有重要的意义。本科近20年来,共收治区域性门静脉高压症所致上消化道出血患者21例,现将临床诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为成都市第六人民医院普外科确诊的RPH致上消化道出血患者,共21例,时间从1989年7月至2009年7月。纳入标准：上消化道出血患者、胃镜示胃底静脉曲张,肝功能正常,影像学无肝硬化,术中证实为 RPH。排除标准：（1）肝功能异常；（2）合并消化性溃疡；（3）肝炎、肝硬化患者；（4）血吸虫病、疟疾患者；（5）血液系统疾病患者。21例患者中男14例,女7例,年龄29～65岁,中位46.5岁,均以上消化道出血入院。血常规检查均为中、重度贫血,脾亢三系减少15例,无脾亢三系减少6例。胃镜检查均只发现胃底静脉曲张,而无食道下端静脉曲张。肝功能正常或轻度异常。超声、CT检查均发现脾脏肿大,但无肝硬化表现。其中既往有急性重症胰腺炎并发胰腺体尾部假性囊肿病史6例（28.6%）,有反复的慢性胰腺炎病史10例（47.6%）,既往曾因胰腺体尾部炎性肉芽肿行胰腺体尾部切除术1例（4.8%）,胰腺体尾部癌2例（9.5%）,胰腺体尾部囊腺瘤1例（4.8%）,没有与胰腺有关的病史、病因不清1例（4.8%）。

1.2 治疗方法 本组21例患者均以上消化道出血入院,经内科保守治疗效果不佳后行手术治疗。手术方式以脾切除术为主,辅以其他术式。其中：（1）7例慢性胰腺炎和1例既往因胰腺体尾部炎性肉芽肿患者行胰腺体尾部切除术和行单纯脾切除术；（2）3例慢性胰腺炎和1例原因不明患者行脾切除术加贲门周围血管断流术；（3）3例胰腺体尾部良、恶性肿瘤患者行脾切除术加胰腺体尾部肿瘤切除术；（4）6例既往有急性重症胰腺炎伴胰腺体尾部假性囊肿行脾切除术加胰腺假性囊肿空肠内引流术。手术时间100～350min,平均220min。术中平均出血量250mL。术后2例并发肺部感染,1例伤口脂肪液化。21例患者均痊愈出院,平均住院时间16d。术后1个月、3个月、6个月、1年、两年随访患者临床表现、血常规、胃镜、腹部彩超或腹部CT,随访时间3个月至2年。

2 结果

术后患者消化道出血均停止。随访情况：（1）术后1个月随访到21例患者,21例患者无再出血,脾亢消失；其中11例患者血常规恢复正常,另有10例患者轻度贫血。（2）术后3个月随访到21例患者,21例患者均无再出血；其中18例患者血常规正常,3例轻度贫血；复查胃镜,21例患者胃底静脉曲张均消失；腹部彩超检查,20例患者均未见明显异常,1例胰腺体尾部癌患者发现腹膜后淋巴结肿大。（3）术后6个月随访到20例患者,1例还未满术后6个月。复查血常规,19例患者血常规基本正常,1例胰体尾部腺癌患者轻度贫血。（4）术后1年随访到18例患者,1例胰腺体尾部癌患者死亡,死亡原因为肿瘤全身转移,多器官功能衰竭；另有1例失访；1例还未满术后1年。随访到的18例患者均无再出血,血常规基本正常。复查腹部CT,17例患者无特殊异常,1例胰腺体尾部癌患者有肿瘤复发。（5）术后2年随访到11例患者,2例胰腺体尾部癌患者死亡；另有5例失访；3例还未满术后2年。随访到的11例患者,均无再出血,复查血常规基本正常,复查腹部彩超未见明显异常；复查胃镜,5例无胃底静脉曲张；另有6例患者不愿复查胃镜。

3 讨论

RPH病因分析：（1）慢性胰腺炎是RPH主要原因之一[2]。可因反复的炎性刺激、炎症性损伤、纤维增生、管壁增厚、管腔狭窄、血栓形成,致脾静脉回流障碍。据文献报道,慢性胰腺炎时有24%～70%脾静脉可发生部分或完全性阻塞,其中发生脾静脉高压和胃底静脉曲张出血者约占10%～20%[3]。本组中有10例患者为慢性胰腺炎患者。（2）胰腺体尾部的假性囊肿也是导致脾静脉阻塞的一个常见原因,有学者认为几乎所有的胰腺体尾部假性囊肿均合并脾静脉栓塞,其中10%～20%可激发RPH和胃底静脉出血,假性囊肿为急性胰腺炎最常见的局部并发症,是由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致,多位于胰腺体尾部,大小有几毫米至几十厘米不等,可压迫临近组织引起相应症状,由于脾静脉与胰腺体尾部伴行而常会受压。另据报道,10%假性胰腺囊肿合并脾动脉假性动脉瘤。由于脾动脉和脾静脉的伴行关系,常合并脾静脉阻塞,如果脾动脉瘤位于胰腺假性囊肿内,并发消化道大出血的可能性及危险性更大,此时消化道出血的特征为间歇性大量出血[4]。本组中有6例为急性胰腺炎并发假性囊肿患者。（3）急性胰腺炎时胰周的炎性反应可直接导致脾静脉阻塞,而出现RPH。（4）胰体尾部肿瘤显著多于颈体部和胰头部,因此可认为胰腺肿瘤的影响主要是对脾脏的压迫,可能同时有侵蚀和癌栓[5]。本组有3例胰腺体尾部肿瘤患者。（5）胰腺手术史中,本组中1例患者因胰腺体尾部炎性肉芽肿行胰腺体尾部切除术,可因肿瘤浸润、手术操作等原因导致脾静脉回流障碍。（6）本组有1例原因不明的患者,既往没有与胰腺有关的病史,术中探查胰腺无增大、无包块、质地柔软。肝脏无肝硬化表现,只发现脾门区、脾胃韧带、胃底有多发曲张静脉。这例患者脾静脉回流障碍原因不明。术后分析患者可能有脾静脉解剖变异或脾静脉血栓形成,导致脾静脉回流障碍。

本组21例RPH致上消化道出血患者,经脾切除术辅以其他术式治疗后均取得满意疗效,术后随访无再出血发生,血常规逐渐恢复正常,术后半年复查胃镜胃底静脉曲张消失。2例死亡患者系胰腺癌复发转移,全身多器官功能衰竭所致。

RPH引起的上消化道出血是一种特殊类型的上消化道出血疾病。而RPH多因胰腺疾病所致。通过病史、体征、辅助检查等,如果发现既往有胰腺疾病,本次有上消化道出血、合并脾大,胃镜检查时有胃底静脉曲张或兼有食管静脉曲张（尤其是孤立的胃底静脉曲张）,排除肝硬化、消化性溃疡、胃癌、肝癌等疾病,均应考虑RPH的可能。治疗RPH致上消化道出血,单纯脾切除或脾切除联合贲门周围血管断流术均可取得满意疗效,术中应同时依据患者病因加行胰腺假性囊肿内引流术、胰腺体尾部切除术等。

[1]Kokld S,Yuksel O,Arhan M,et al.Report of 24left-sided portal hypertension cases：a single-center prospective cohort study[J].Dig Dis Scl,2005,50（5）：976-982.

[2]张吉祥,陈训如.慢性胰腺炎伴区域性门脉高压症的诊治进展[J].肝胆胰外科杂志,2004,16（3）：230-231.

[3]段宏伟,李均,崔嵛.胰源性区域性门脉高压症血流动力学的临床研究[J].山西医药杂志,1999,28（3）：203-204.

[4]周宁新.慢性胰腺炎与胰源性区域性门脉高压症[J].中国实用外科杂志,1997,17（4）：207-209.

[5]唐字,欧朱美朵,马洪升.胰源性区域性门脉高压症67例临床分析[J].山东医药,2007,47（32）：97-98.