后路短节段椎弓根螺钉固定治疗上颈椎损伤

郑季南，洪庆南，李 达，方 钧

我科自2006年采用后路椎弓根螺钉固定治疗10例上颈椎损伤，取得了满意的效果，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组10例，男性7例，女性3例;年龄21～56岁。受伤原因:坠落伤5例，道路交通伤3例，摔伤2例。寰椎骨折1例，齿状突骨折6例(Anderson-D’AlonzoⅡ型 3例，Ⅲ型3例)，Hangman骨折3例。1例齿状突骨折伤后合并左侧肢体麻木及肌力Ⅳ级。1例合并神经系统损伤，同侧肢体麻木及肌力下降。术前均行颈椎正侧位和张口位X线、螺旋CT扫描及三维重建、MRI检查，术前常规行颅骨牵引或枕带颌带牵引。

2 手术方法 在维持头颅牵引下气管插管全麻，成功后改俯卧位于头颈手术架上，用宽胶布固定头顶部，从肩部往下拉紧皮肤。取后正中切口，手术显露从枕骨结节至C4棘突，用电刀行骨膜下剥离，以减少出血，显露寰椎后结节和后弓，C2、3棘突，椎板，双侧关节外侧缘，注意保护椎动脉，沿寰椎后弓向外剥离时不要损伤其上的基底动脉及其下方的C2神经根及静脉丛。参照马向阳等［1］寰枢椎椎弓根螺钉置钉法，在寰椎后结节中点旁开18～20mm处，与后弓下缘上2mm处交点，用磨钻磨除进钉点处骨皮质，手钻从此处旋转状缓慢拧入，钉道方向水平面上与矢状面内斜10°，矢状面上螺钉尾端向头侧倾斜与冠状面成约5°夹角，手钻开路时预设长度为26mm，要在骨质内均匀前进，期间反复用球形探针探查孔道四周无穿破，骨孔中留置克氏针。枢椎椎弓根进钉点位于枢椎下关节突的内上象限，关节突中心点内、上各2mm处，手钻方向与矢状面呈向内约20°夹角，与冠状面呈向头侧约35°夹角。C3椎弓根钉也参照同法置钉。另进钉前可用神经剥离子在寰椎后弓部，骨膜下剥离部分显露椎弓根上缘和内缘，枢椎椎板上缘靠近椎弓根的内侧缘处，显露其椎弓根少许内侧壁，直视下或神经剥离子探查下调进钉角度，同样留置定位针，行C型臂X线机透视定位针位置及长度，必要时再适当调整角度，攻丝后寰、枢椎均拧入直径35mm、长26～28mm的皮质骨螺钉。最后安放长度合适预弯的的钛棒，螺母紧固，再次透视位置无误后，去除后弓、椎板和棘突皮质，用自体颗粒状髂骨植骨，明胶海绵覆盖，留置引流管，逐层缝合。

3 术后处理 伤口内置入负压引流24～48小时，静脉滴注抗生素5天，术后2～4天即可在颈围保护下下床活动，术后颈围固定8～12周，定期随访。

4 结果 所有患者手术顺利，术中无损伤脊髓及椎动脉，有1例术中出现脑脊液漏，术后上肢轻度麻木，经脱水治疗后3天症状消失，其余无并发症发生。随访6个月以上均获得骨性愈合，无内固定松动、折弯、断裂。

讨 论

1 上颈椎由于局部解剖及生理的特殊性，骨折脱位后极不稳定，使高位颈髓处于高危状态。在急救、搬运及治疗过程中，任何细微的不恰当步骤都有可能导致高位截瘫，甚至死亡。损伤后通过手术内固定可获得骨折脱位复位及即刻稳定，有利于骨折部的骨性愈合，稳定的颈椎对神经功能的保护及恢复，减少并发症意义重大。本组手术治疗10例，均获得良好的效果。

2 上颈椎损伤骨折脱位采用非手术治疗部分可获得优良效果，但对于不稳定的齿状突骨折，不宜行前路中空螺钉固定，保守治疗文献报道不愈合率仍较高。采用外固定支架治疗，存在固定不确切、治疗时间长、复位丢失和佩带不适等缺点。后路手术中枕颈融合术虽然获得了良好的稳定性，但同时导致明显的枕颈功能障碍，且固定节段较长，加速了融合相邻节段的早期退变。后路短节段内固定，包括Gallie法、Brooks法、Halifax椎板夹、Apofix椎板钩等，这些术式可取得脊柱即刻稳定性，又能保留寰枕关节和其他节段的功能，但均为椎板下张力带固定，非骨质内固定，距离运动轴心较远，钩夹与椎板间，钢丝与椎板或棘突间存在滑动，抗扭转力较差，稳定性差，风险大。Magerl后路寰枢椎经侧块关节螺钉固定技术，生物力学优势明显，但其要求术前解剖复位，术中进钉角度较大，手术操作难度大。谭明生等［2］提出了经寰椎“椎弓根”螺钉固定技术，具有螺钉通道长、把持力好、三柱固定等优点。随着上颈椎手术技术的成熟和完善，经椎弓根螺钉固定临床应用效果良好。

3 本组病例使用短节段寰枢椎椎弓根螺钉的钉棒内固定系统，术中准确置钉后，与胸腰椎椎弓根钉棒固定相似，通过钉棒提拉杠杆原理进行复位，因此术前不要求骨折解剖复位。短节段恢复寰枢椎解剖结构，保证了上颈椎三柱稳定和固定，固定强度强［3］，有利骨折及植骨的骨性愈合。且椎弓根螺钉不破坏寰枢关节、不累及附近椎体，避免了寰枕关节和其他节段的功能丧失，允许患者早期下床活动。本组10例随访骨折脱位复位佳，骨折端愈合好，植骨融合满意。作者体会应用椎弓根螺钉固定治疗上颈椎损伤，虽生物力学优势佳，但对操作技术要求高，技术难度大。术前要根据X线片、CT三维重建结果，测量椎弓根大小、进钉点位置、方向，避免因解剖变异而不能置钉。本组有1例因一侧寰椎椎弓根细小，术中置钉困难而改用椎板钩固定，另术中可能体位变化还要结合生理解剖标志确定进钉点，手钻开路时如遇阻力大时或有落空感要及时调整方向，严密在C型臂X线机监控下置入合适的椎弓根钉，以免螺钉穿出皮质伤及血管神经。

［1］马向阳，尹庆水，吴增晖，等．寰椎椎弓根与枢椎侧块关系的解剖与临床研究［J］．中华骨科杂志，2004，24(5):295 －298．

［2］谭明生，移平，王文军，等．经寰椎“椎弓根”螺钉内固定技术的临床应用［J］．中国脊柱脊髓杂志，2006，16(5):336 －340．

［3］马向阳，钟世镇，刘景发，等．寰枢椎后路椎弓根螺钉固定的生物力学评价［J］．中国脊柱脊髓杂志，2003，13(12):735 －738．