直肠粪嵌塞的诊治体会

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(上海市浦东新区中医医院 肛肠科，上海 201200)

直肠粪嵌塞是便秘的一种特殊形式，是肛肠外科的急症，多由于大量坚硬的粪块停滞嵌塞在直肠的壶腹部所引起的排便不能症。患者甚为痛苦，如延误治疗，可能发生严重的并发症，如粪梗阻、肠扭转或粪穿孔等，甚至需要行剖腹术。部分粪嵌塞患者临床表现特殊，临床易误诊。笔者自2008年8月以来诊治粪嵌塞患者21例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组21例，误诊16例；男8例，女13例；年龄64～99岁，平均(75.1±8.4)岁；病程4～8 d，平均(5.4±2.3)d；有便秘病史者13例，老年型患者6例，肛肠病术后患者10例。

1.2 临床表现 直肠粪嵌塞虽然以大便困难，大便数天未解为主要症状，但临床发现患者绝大多数以其他症状为主诉，这就为直肠粪嵌塞不能第一时间作出正确的诊断制造了困难。主诉为泻利清稀、腹泻者6例，表现为大便清稀、便次增多；主诉为纳差、恶心患者2例；主诉为腹痛、腹胀者2例；主诉为小便不畅，排尿困难者4例；主诉为肛门松弛，没有关闭，经常有稀便或黏液从肛门中流出，肛门失禁者2例；主诉为肛门坠胀不适，甚则会阴部疼痛者4例。

1.3 确诊方法 经过仔细询问病史，结合查体后发现，大多数患者大便数天未解，伴腹痛、腹胀，肛门坠胀感，甚则肛门会阴部疼痛，便意频频，里急后重，大便失控，有无形粪水自肛门流出且多臭秽，但无成形粪便排出。肛周皮肤潮红，皮肤破损糜烂，所有患者肛指检查均可扪及直肠内有巨大坚硬的粪块团，直肠腔显著扩张。最大者直径可达10 cm以上。

2 治疗方法

医生戴手套抠出嵌塞的粪块，解除直肠的扩张状态，手法轻柔抠碎掏净直肠内大便，较大者局麻后用卵圆钳夹碎排出。再行灌肠清除肠道残留粪结块。用开塞露及肥皂水灌肠排净结肠内存留大便。及时观察和了解患者的排便情况，并根据需要给予胃肠动力药及缓泻剂，注意调节饮食，保持大便通畅。对于肛周皮肤潮红瘙痒者，便后用硼酸洗液清洗肛门周围并涂以鞣酸软膏或艾洛松软膏，减轻肛门周围疼痛。有肛门不适及直肠糜烂溃疡者用复方角菜酸酯栓(太宁栓)肛塞。

3 治疗结果

本组21例，经治疗，患者均进食好转，大便正常后出院，门诊随访1～26个月未再出现类似病情。

4 诊治分析

1)主诉为泻利清稀、腹泻者。由于嵌塞的粪块对肛管的持续性刺激，以及对直肠壁及肛乳头的不断刺激，产生排便反射，破坏了肛门括约肌的抑制，使其失去张力，无形粪水自肛门流出，易被误诊为腹泻而使用止泻药物，更加重了病情。本组2例患者曾因误诊,按腹泻治疗数日，病情加重，后经会诊确诊后，才得到有效通便治疗。2)主诉为纳差、恶心者。由于大量粪块堵塞在直肠部，形成机械性肠梗阻。临床医师只注意胃部不适，忽视了未排大便的情况，2例均3 d以上未排大便，无明显肛门部不适。3)主诉为腹痛、腹胀者。由于大量粪块堵塞在直肠部，形成机械性肠梗阻，导致腹胀、腹痛。因每日均有少量大便排出，忽略了尚有排便不净感及肛门部坠胀不适。4)主诉为小便不畅,排尿困难者。本组有1例男性患者因尿潴留行导尿术。粪嵌塞导致肠管扩张压迫尿道而引发尿潴留，或由于肛门括约肌痉挛，反射引起尿道括约肌痉挛产生尿潴留[1]。直肠粪嵌塞清除后，排尿困难也随之解除。5)主诉为肛门松弛，没有关闭，经常有稀便或黏液从肛门中流出,肛门失禁者。此类患者均为老年高龄患者。由于直肠内粪块不断刺激直肠和肛管而致肛门松弛，导致患者肛门括约功能下降，粪水从周边溢流到直肠末端。多认为老年高龄患者肛门括约功能下降，肛门失禁。6)主诉为肛门坠胀不适，甚则会阴部疼痛者。由于粪块压迫直肠肛门引起局部充血炎症，刺激肛门出现下坠、疼痛。此类患者比较容易及时诊断，因为作为肛肠科医师来讲，这类患者会第一时间进行肛指检查，故全部及时确诊。

5 讨论

直肠粪嵌塞是一种特殊类型的便秘[2]。健康人的直肠具有良好的弹性和调节作用，以发挥直肠的正常功能。如果直肠的这种驻留和调节作用发生了改变，就会使直肠排便感受器的敏感性降低，排便反射的能力下降或消失，甚至出现直肠充满了粪便而不能排出，使得直肠极度膨胀，完全失去了调节的功能，这种症状就称为粪嵌塞。直肠粪便嵌塞临床表现比较特殊,概括起来为“堵、泻、梗、结”4大特点[3]。大量粪块堵塞在直肠部，并对直肠、肛管持续性压迫，导致腹胀、腹痛、肛门坠胀不适，又没有成形粪块由肛门排出。由于粪便嵌塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，并伴有里急后重感，同时由于直肠内粪块不断刺激直肠和肛管而致肛门松弛，导致患者肛门括约功能下降，而且嵌塞粪块压迫直肠黏膜发生粪性溃疡，嵌塞上段的粪便被微生物液化成粪水从周边溢流到直肠末端，这就是祖国医学所说的“热结旁流”[4],而此症状往往被误诊为腹泻。

粪嵌塞的患者主要见于老年人，尤其是高龄者，也多见于长期便秘患者或肛肠病术后患者或长期卧床的骨折病人。其他人群则非常少见。其原因为：1)滥用泻药：由于频繁的、不合理地使用泻药，致使直肠黏膜压力感受器敏感性下降或丧失，因而当直肠内粪便充盈后亦不能引起排便反射[2]。2)肛门、直肠病变及肛门直肠术后短时间内:由于肛周病变如肛裂等，以及手术切口疼痛使患者惧怕排便，有意识抑制大便，使粪便在直肠内蓄积过久，引起粪嵌塞，以及术后排便反射减弱(麻醉、肛管上皮切除过多、损伤齿线、敏感带等)[5]。术后药物如吗啡等止痛同时也会引起肠分泌液减少及肠蠕动减缓。3)心理及饮食因素：便秘给患者造成极大心理负担及难言的痛苦，对治疗失去信心，产生焦虑、失眠、烦躁不安，食欲不振，机体抵抗力下降。部分患者意识到自己排便困难，怕麻烦家人及护士，故控制吃饭和饮水，所进食物过于精细，少渣使大便量少，使肠蠕动减慢。大便干结，不易排出，嵌塞于直肠内。

粪嵌塞只要通过直肠指检就会发现。笔者认为，临床上误诊误治的主要原因是对本病缺乏必要的认识。与一般便秘不同，粪嵌塞的临床表现或为泻利清稀，或为小便困难等等，因此具有很大的迷惑性。分析误诊误治原因如下：1)患者主诉并非排便困难，或排便困难症状不典型，有的患者因年老失语病情描述困难，有的不好意思说出肛门部位坠胀疼痛，加上医师问诊不详细，造成误诊。2)老年人病种多，因其他系统疾病治疗而卧床，摄入蔬菜、水果减少，患者及医师均忽视了排便问题，待发现时已形成质硬粪块堵塞于直肠。3)非肛肠科医生对本病认识不足，不重视肛门指诊。4)部分肛肠科医生术后早期不愿意进行直肠指检，害怕影响患者伤口愈合；加之病员疼痛剧烈，不愿意接受直肠指检，致使病症难以及时确诊。

肛指检查对诊断粪嵌塞非常重要。粪嵌塞发生往往较急，症状较重，患者非常痛苦。严重者其嵌塞粪便可聚积至乙状结肠，若长时间不能解除症状，可能并发粪性溃疡穿孔，造成腹膜炎，有的患者可能并发直肠大出血，或可诱发其他如心脑血管疾病等，造成死亡，所以及时有效的对症治疗非常重要[2]。粪嵌塞的治疗，不能在没有排出粪块的情况下口服泻药，否则结肠内容物快速下送，造成堵塞上方肠腔内的压力急剧增高而并发急性肠梗阻。本病治疗的关键在于首先要手法疏通粪块，再配合灌肠促进肠蠕动，帮助粪块排出体外。

[1]何雯玉.肛肠病术后并发尿潴留的原因和防治体会[J].长春中医药大学学报,2007,23(3):74-75.

[2]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,2000:461-463.

[3]王振义.直肠粪块嵌塞7l例诊治体会[J].大肠肛门病外科杂志,1996(2)：22-24.

[4]史仁杰.对《伤寒杂病论》与肛肠科有关证治的认识[J].辽宁中医杂志,2006,33(3):284.

[5]廖行忠.肛肠疾病术后热结旁流探讨[J].四川中医,2001,19(5):12.