PICC置管致静脉血栓形成1例原因分析及护理体会

王 静，郑依力，杨小燕 江书蓉，谭 凡

（长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院肿瘤科，湖北 荆州434000）

外周静脉置入中心静脉导管(PICC）是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于腔静脉的穿刺技术[1]。对于需要反复多次进行化疗的恶性肿瘤患者，PICC是一种安全、可靠的选择，避免了反复静脉穿刺所致的机械性静脉炎或化疗药物外渗的化学性静脉炎与组织坏死[2]。但作为一种创伤性的操作，其静脉血栓的形成不仅给患者增加痛苦及经济负担，甚至可能有由于栓子脱落发生重要脏器的栓塞引起致命性的损伤[3]。我科一患者于2011年1月6日进行PICC置管术，1月11日患者表现为机械性静脉炎的症状，给予对症治疗无缓解并行拔管处理。1月18日血管彩超显示穿刺侧肢体深静脉血栓形成。经及时采取积极的治疗和护理，得到较满意效果。现将其PICC置管致静脉血栓形成原因分析及护理对策报道如下。

1 临床资料

患者，某男，55岁，因间断咳嗽、胸闷、喘息伴鼻腔出血，诊断为左上肺腺癌，分期T2N3MX，准备行NP方案化疗，于2011年1月6日15∶00时经左上肢头静脉行PICC穿刺置管术后即行化疗，导管为BD公司产前端开口5Fr中心静脉导管。1月11日责任护士查房时发现患者左上肢肿胀，患者诉疼痛，复查胸片示导管前端位于第2前肋水平，未见导管打折，测臂围较前增粗了2cm(27cm），给予金黄散＋消炎止痛膏＋地塞米松外敷，经处理后仍无好转，1月12日行彩超未发现静脉血栓，但患者症状持续加重，1月15日臂围增粗至30cm，肿胀逐步向前臂发展，继续以静脉炎给予治疗，患者持续疼痛，于1月15日16∶30拔管，后症状仍无缓解。于1月18日下午再次行彩超示左侧锁骨下静脉、腋静脉、头静脉、颈内静脉内血栓形成。立即请血管外科会诊后，抬高左上肢，嘱患者左上肢制动，遵医嘱给予扩管溶栓治疗，医嘱：低分子肝素钙5000U皮下注射，2次／d；5%葡萄糖250ml＋丹参川穹嗪10ml静脉滴注；生理盐水40ml＋纤溶酶200U以4ml／h泵入；并口服地奥司明片1片／次，2次／d；迈之灵片1片／次，2次／d；华法林纳片2．5mg，1次／d。1月20日查凝血4项示：凝血酶时间测定（TT）15．8s，活化部分凝血活酶时间(APlT）23．8s，纤维蛋白原(FIB）1．62g／L），凝血酶原时间（PT）12．7s，凝血酶原时间比值(PT-INR）1．09。1月24日查凝血4项示 TT 15．7s，APTT 28．6s，FIB 2．31g／L），PT 18．5s，PT-INR1．58。并行上肢血管彩超示：头静脉、颈内静脉部分复通，血栓逐渐减少。查左上肢轻微肿胀。于1月25日出院，嘱患者长期口服：华法林2．5mg，1／d，阿司匹林50mg，1／d，门诊定期随访并复查凝血4项。

2 血栓形成原因分析

2．1 恶性肿瘤的并发症

血栓形成与栓塞是实体恶性肿瘤最常见的并发症，其发生率依肿瘤的部位和病理类型不同而不同，其中以肺癌的发生率最高[4]。可能与下列因素有关：①肿瘤细胞可激活血小板，引起血小板聚集；②激活凝血状态；③凝血蛋白质减少；④血流速度和血管壁异常，肿瘤细胞可直接破坏血管壁，从而使胶原和基底膜暴露，激发血栓形成[5]。该患者左侧卧位时间较长，压迫左侧手臂，导致血流障碍，血流缓慢，容易形成静脉血栓。

2．2 导管及穿刺静脉因素

Grove等[6]认为：导管直径与血栓形成有密切关系，导管直径越粗发生静脉血栓的几率越大。另外导管对血管内皮的损伤也是静脉血栓形成的因素，包括置管时静脉穿刺、送管及导管长期漂浮于血管中对血管内皮产生的机械性刺激。Allen等[7]报道与PICC相关的静脉血栓发生率高达38%，尤其头静脉置管者可达57%。赵菁等[8]认为头静脉不仅穿刺成功率低，留置时间短，且并发症高，其在上臂以上的血管细，导管对血管壁的刺激增强，导管不易通过而损伤血管内膜，易发生静脉炎和静脉血栓。在选择穿刺血管上，PICC置管首选贵要静脉。

3 护 理

3．1 心理护理

该患者在治疗过程中并发静脉血栓，影响患者治疗顺利进行。对患者及家属所表现的沮丧和不满表示理解，并予解释和鼓励，取得患者抗凝和溶栓治疗的配合。应给予一个安静、舒适的环境，备好各种抢救药品及物品，严密观察患者生命体征变化，特别注意有无呼吸困难、胸闷、咯血等症状。

3．2 溶栓和抗凝治疗的护理

3．2．1 血栓侧肢体护理 采取健侧卧位，避免压迫患肢，要求患者勿剧烈活动，抬高患侧肢体并制动，禁作局部按摩，避免栓子脱落肺栓塞。作握拳动作，并用硫酸镁对患肢作湿热敷，减轻局部肿胀。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。

3．2．2 溶栓和抗凝治疗的观察 在溶栓过程中，要密切观察患者的穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤等有无出血征象，有无黑便、咖啡样或血样呕吐物。严密观察有无栓子脱落引起头痛、恶心、呕吐、肢体偏瘫、呼吸困难、发绀等肺或脑栓塞症状。

PICC技术的应用避免了化疗药物对外周血管的破坏和局部组织的刺激，有效提高了肿瘤患者化疗给药的安全性。但有研究显示恶性肿瘤患者发生血栓的危险性比普通人高7倍，其中以血液肿瘤和肺癌患者的危险性最高[9]。肿瘤患者深静脉置管致血栓发生率高必须引起重视，在行PICC置管时进行预见性评估，采取预防静脉血栓形成的相应措施，提高穿刺和送管成功率。置管后加强患者的健康教育及功能锻炼指导，并不定期检查患者功能锻炼落实情况。加强对科内护士PICC相关知识培训，包括正确及时判断各种并发症及正确处理的方法。通过本病例的护理总结，目的是为了更好的预防PICC置管后静脉血栓形成，强调血栓形成后正确诊断、处理及时、护理得当的重要性，减轻病人的痛苦，提高患者的生活质量，使PICC置管术能够更好地应用于临床。

[1]孟春英 ．外周中心静脉置管的护理25例 [J]．实用护理杂志，2003，19（2）：46-47．

[2]周小平，缪景霞 ．肿瘤患者PICC置管的感受与需求 [J]．临床肿瘤杂志，2005，10（2）：145-147．

[3]Paauw J D，Borders H，lngalls N，et al．The incidence of PICC line-aB sociated thrombosis with and without the u∞0fprophylactic antieoagulanla [J]．Japen J Parenter Enteral Nutr，2008，32(4）：443-447．

[4]刘靖华 ．肺癌的止血异常 [J]．国外医学：肿瘤分册，1997，24（4）：221．

[5]张菊香 ．肺癌合并静脉栓塞症18例分析 [J]．中国误诊学杂志，2006，13（6）：2604．

[6]Grove J R，Pevec W C．Venous Thrombosis Related to Peyipherally Inserted Centrel Catheters [J]．J Vase Interv Radiol，2000，11（7）：837-840．

[7]Allen A W，Megargell J L，Brown D B，et al．Venous Thrombosis Associated with the Placement of Peripherally Inserted Central Catheters [J]．J Vase Interv Radiol，2000，11(10）：1309-1314．

[8]赵菁，杨丽，曹桂林，等 ．肿瘤患者留置PICC致静脉并发症的相关因素 [J]．护理学杂志，2007，22（18）：39-42．

[9]王惠杰，张湘茹 ．恶性肿瘤与血栓性疾病 [J]．癌症进展杂志，2006，4（1）：39-46．