以顽固性高钾血症为首发表现的肾上腺皮质功能减退症1例报道及文献复习

潘卉萱，程骏章，雷清凤 姜 鸿，刘昌翠，严 莉

（长江大学临床医学院荆州市第一人民医院肾内科，湖北荆州434000）

1 临床资料

患者，男性，49岁。因 “肾癌术后3月余，血钾高2周”入院。患者于入院前4月因 “肾癌”曾行右侧肾切除，术后发现肋骨骨转移，行局部放疗。于入院2周前，患者测电解质示血钾升高，予对症治疗，疗效欠佳，遂住院治疗。入院查体：T 36．2℃，P 82次／min，R 20次／min，BP 130／80mmHg。神清，皮肤、黏膜无明显色素沉着。颈软，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率82次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，双肾区无叩痛，双下肢不肿。入院后查电解质：钾(K）：6．00mmol／L，钠(Na）：134．9mmol／L，氯(Cl）：104．6mmol／L，钙(Ca）：2．41mmol／L，血清磷(P）：0．55mmol／L。血液分析：白细胞：6．3×109／L，红细胞：3．70×1012／L，血红蛋白：112．0g／L，血小板：343×109／L，中性粒细胞比率：79．3%，淋巴细胞比率：12．4%。肾功能：尿素氮(BUN）：16．33mmol／L，肌酐(Cr）：162．0μmol／L。肝功能：白蛋白(Alb）：32．3g／L，球蛋白(GLB）：40．2g／L，白球比：0．80，谷丙转氨酶(ALT）：78U／L，谷草转氨酶(AST）：39U／L。尿常规及血气分析正常。腹部CT示右肾切除术后，余脏器未见明显异常。入院后予利尿等药物降钾治疗，疗效欠佳，血钾逐渐升高，予血液透析治疗后仍持续高钾血症，并逐渐出现低钠血症、贫血、发热、精神萎靡、腹泻、恶心、胸闷、头晕、明显乏力、纳差等表现。复查血液分析：白细胞：4．70×109／L，红细胞：2．41×1012／L，血红蛋白：73．0g／L，血小板：335×109／L。电解质：K：7．50mmol／L，Na：125．7mmol／L，Cl：95．2mmol／L，Ca：2．88mmol／L，P：0．95mmol／L。肝功能：Alb：27．5g／L，GLB：38．6g／L，白球比：0．71，ALT：53U／L，AST：38U／L。肾功能：BUN：13．58mmol／L，Cr：119．0μmol／L。查皮质醇(8AM）：2．67μg／dl。考虑肾上腺皮质功能减退症，肾上腺皮质危象。予 “氢化可的松”静脉滴注后，精神、饮食好转，血电解质逐渐恢复正常，贫血较前好转。

2 讨 论

正常生理情况下，肾上腺皮质激素的分泌受到下丘脑—垂体前叶—肾上腺轴神经体液负反馈调节。当血液内的肾上腺皮质激素不足时，可反射性刺激下丘脑分泌促皮质激素释放因子，进而刺激垂体前叶释放促肾上腺皮质激素，作用于肾上腺皮质，使其分泌肾上腺皮质激素，从而维持机体正常代谢功能。当各种因素原因使下丘脑、垂体前叶或(和）肾上腺功能障碍，导致肾上腺皮质激素分泌减少时，即可出现肾上腺皮质功能减退症。

肾上腺皮质功能减退症按病因可分为原发性及继发性两种。原发性肾上腺皮质功能减退症（adrenocortical hypofunction）又称为艾迪生病(Addison病），是双侧肾上腺皮质的绝大部分功能（90%以上）被破坏所致；其病因多种多样，如自身免疫性疾病、结核、肿瘤细胞浸润、淀粉样变、血管疾病、双侧肾上腺全切或次全切、先天性激素合成代谢酶缺乏等。以前的观点认为，国内以结核为主要病因，占60%～80%。国外报道以自身免疫性疾病为首要病因，且循环中的抗肾上腺抗体和／或其他器官特异性抗体阳性的人群被认为是Addison病的高风险人群[1-2]。近年来，有研究表明原发性肾上腺皮质功能减退症的病因中，结核所占的比例减少，恶性肿瘤转移或治疗后，特别是放疗和化疗后，对肾上腺皮质破坏导致肾上腺皮质功能减退症的比例逐年上升[3]。

继发性肾上腺皮质功能减退症是由于下丘脑-垂体病变引起促肾上腺皮质激素(ACTH）不足所致[4]，可分为内源性及外源性，前者病因主要包括有肿瘤、炎症、创伤、血管病变等所致的下丘脑病，以及由于产后大出血、产褥热、肿瘤、脑膜炎后遗症等所致的垂体病；后者主要是由于长期使用大剂量糖(盐）皮质激素突然停药所致[5]。近年来，继发性肾上腺皮质功能减退症的发病率逐年增高[6]。

肾上腺皮质功能减退时，皮质激素分泌常有不同程度的不足，从而引起轻重不同的代谢紊乱及各系统的功能失调。主要表现为糖皮质激素不足或(和）盐皮质激素不足[7]。当患者糖皮质激素分泌减少时，减弱了促黑素细胞激素及促肾上腺皮质激素的负反馈抑制作用，引起促黑素细胞激素和促肾上腺皮质激素过度分泌从而出现皮肤及粘膜色素沉着。同时，常伴有糖异生减弱，出现低血糖症。皮质醇不足时，胃蛋白酶及胃酸分泌减少，患者出现食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等症状；还可使骨髓造血功能减低，导致红细胞、中性粒细胞、血小板减少；中枢神经常处于抑郁状态，患者可表现为精神不振、情感淡漠、易激惹、情绪低落等；累及肌肉时，导致肌无力，患者有明显的疲劳感。而由于盐皮质激素的不足，患者出现肾小管重吸收钠不足，尿钠排泄过多，水及氯丧失，钾、氢离子排泄减少，形成特征性失钠失水，可伴有酸中毒。失钠失水可导致有效循环血量不足，患者常出现头昏、眼花、血压下降，直立性低血压或昏倒。

而当肾上腺皮质出现急性出血、坏死，肾上腺双侧全切或一侧全切、对侧90%以上次全切后，或单侧肿瘤切除而对侧已萎缩治疗不当，慢性肾上腺皮质功能减退者处于应急状态，以及长期糖(盐）皮质激素治疗后骤然减量、停药时，即可出现急性肾上腺皮质功能减退症(acute adrenocortical hypofunction），又称为艾迪生危象(Addisonian crisis）或肾上腺危象。该病不同于仅糖皮质激素缺乏的垂体危象，急性肾上腺皮质功能减退症的激素缺乏大多为混合性，即糖皮质激素和盐激素两者皆缺乏。临床上可表现为发热、烦燥、厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头昏、嗑睡、昏迷、休克伴胸腹背痛、出血、微血管栓塞等症状。肾上腺危象一旦出现，应立即静脉给予氢化可的松冲击替代治疗，若治疗合理，24h内症状可消失，反之，患者多在1～2d死亡。因此，肾上腺危象的诊断主要依据病史和上述的临床表现，血皮质醇水平降低不作为诊断危象的必要指标，更不要等待实验室检查结果才最后诊断。应早期及时作出诊断，迅速治疗，才能抢救患者的生命。可待病情平稳后，再进一步探查肾上腺皮质功能，测定相应器官功能及激素水平。

本病患者以高钾血症为首发症状，开始考虑为恶性肿瘤及放疗后导致大量细胞组织破坏，钾离子大量释放所致，但患者表现为难以纠正的顽固性高钾血症，并且逐渐出现乏力、纳差、腹泻、低钠血症、贫血、恶心、胸闷、头晕、发热、明显乏力、精神萎靡，遂考虑是否存在器质性疾病。患者存在高钾、低钠，但不伴有高氯血症及酸中毒，不支持Ⅳ型肾小管酸中毒，综合病史，考虑可能存在肾上腺皮质功能减退症、肾上腺危象，查血皮质醇支持诊断，予以 “氢化可的松”治疗后，病情好转，各种症状、体征及电解质的异常很快消失，进一步证实诊断。

由此可见，由于肾上腺皮质功能减退症的临床症状复杂多变，其早期症状不典型，缺乏特异性。并且该病在临床上较少见，医生对该病认识不足，警惕性不高，导致该疾病的临床误诊率高。因此，临床医生应该充分认识肾上腺皮质功能减退症，在接诊病人时应思路开阔，详细询问病史，仔细检查，从而早期做出正确的诊断，及时治疗，挽救患者生命，改善疾病预后。

[1]Coco G，Dal Pra C，Presotto F，et al．Estimated risk for developing autoimmune．Addison’s disease in patients with adrenal cortex autoantibodies [J]．J Clin Endocrinol Metab，2006，91：1637-1645．

[2]王晓明，何岚，高烨原 ．原发性肾上腺皮质功能减退症20例临床分析 [J]．中国综合临床，2005，21（3）：228-230．

[3]吴妙琼，邝树均，谭晓军 ．慢性肾上腺皮质功能减退症临床分析 [J]．现代医院，2008，8（5）：27-29．

[4]叶任高，陆再英 ．内科学 [M]．6版 ．北京：人民卫生出版社，2004：755-757．

[5]廖二元，莫朝晖 ．内分泌学 [M]．2版 ．北京：人民卫生出版社，2007：856．

[6]Reimondo G，Bovio S，Allasino B，et al．Secondary hypoadrenalism [J]．Pituitary，2008，11(2）：147-154．

[7]Ohnaka K，Takayanagi R．Chronic adrenocortical insufficiency（primary，secondary）[J]．Nippon Rinsho，2006，28(Suppl 1）：549-552．