臀部刀刺伤致剖腹手术10例临床分析

代凌云，赵春虎裴戌峰，梅祖钧

（长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院急救中心，湖北荆州434020）

臀部刀刺伤在刀伤中比较常见，我科每年收治该类病人近百名，但由此而导致剖腹手术者较少。我科从2006年6月至2011年5月，共收治因臀部刀刺伤而最后行剖腹手术治疗的患者10例，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

本组均为男性，年龄16～45岁。臀部创口2～4cm，其中左侧臀部刺伤7例，右侧臀部刺伤3例。合并有四肢其它部位刺伤6例，合并胸部刺伤2例，合并颅脑损伤2例。入院时伴失血性休克5例。探查为腹膜外直肠破裂3例，腹膜内直肠、乙状结肠破裂4例，骶前静脉丛血管破裂1例，臀肌内血管出血致后腹膜巨大血肿并渗入腹腔2例。

1．2 诊断

本组有5例清创前即经腹穿及创口、肛门指检确诊，2例清创后因伤口感染并伴粪瘘而行剖腹手术，1例因清创后5d并发感染性休克、腹膜炎行剖腹探查发现。1例因清创后进行性休克而腹穿发现，1例因贫血及腹胀行B超检查发现腹腔内积液而剖腹探查确诊。

1．3 治疗及转归

对需急诊剖腹探查者，术前均予臀部创口碘纺或凡士林纱条压迫止血。术中行肠修补并近端结肠造瘘4例，单纯肠修补1例，行髂内动脉结扎1例，骶前纱布压迫止血1例。本组除1例因严重失血性休克，术后DIC死亡外，其余均治愈。

2 讨 论

臀部肌肉丰富，内有骶髂骨保护，锐器刺入腹腔的机会较小。在临床实践中，当医生处理局部伤口出血不多，且生命体征稳定的病人时，往往容易忽视合并直肠或腹腔内脏器的损伤。但通过复习臀部局部解剖后，我们可以了解到，当伤口靠近会阴部时锐器可直接损伤直肠下段。而且在臀部内下区域，坐骨大、小孔处，由于缺乏骨性保护，从此刺入时伤造成腹腔内损伤的机会明显增大。因此，我们首先要提高对臀部刀伤的认识。①接诊后在最短时间内了解患者全身情况，对失血性休克的病人，在排除其它损伤所致大出血后，应首先考虑有无腹腔内出血的可能。②仔细体检，观察有无腹肌紧张及压痛、反跳痛等腹膜炎体征。腹腔穿刺或腹腔灌洗简单易行，并可重复进行，阳性可提示合并有腹腔内损伤。③注意伤道的探查，直肠腹膜外损伤贯通盆底腹膜并发腹内脏器损伤的诊断有时并不容易。应在局部麻醉后戴上手套用手指试探伤道方向和深度。肛门指诊是必要检查，发现指套血染并合并下腹部腹膜炎或腹腔穿刺为血性液体应立即手术探查。指诊见血迹而仍不能确定有无直肠破损时，建议予直肠镜检。④对已行局部清创术后的患者，仍需严密观察生命体征及腹部体征的变化。必要时行腹部B超检查以排除有无腹腔积血或积液。

在发现直肠或腹腔内损伤后，应立即行剖腹探查。创口内有活动性出血时，先予碘仿或凡士林纱条填塞伤口至腹腔内以控制臀肌内出血，以免手术时不断流入腹腔而影响探查。对于发现的腹膜后血肿，其常因大血管破裂所致，且动脉压力高，血管破口愈合机会少，切开血肿探查前应做好一切应急措施，盲目切开必然导致术中大出血而产生危险。

对于仅发生腹膜外直肠损伤的患者，创口不予缝合。橡皮片引流后，直接剖腹行乙状结肠造瘘。对于腹膜内结肠损伤时，以往观点认为由于其肠壁薄、血供差、含菌丰富，损伤后一般作损伤处修补，近端造瘘，或修补后外置术。但近年随着外科技术的进步，一期修补成为可能，但仍应严格掌握适应证：①无休克及腹腔内外其它脏器损伤等严重的合并伤。②从受伤到手术不到6h。③肠内粪便小，腹腔污染轻。④右侧结肠损伤者，在其它条件适宜时。⑤伤口不超过2cm的左半结肠确保无腹内其它脏器损伤漏诊者[1]。只要符合上述条件，结肠一期修补值得提倡。

对于骶前静脉丛损伤的患者，处理颇为困难。由于骶前静脉与脊椎静脉丛相通，在骶前密集成丛，又无静脉瓣，损伤后出血量大。且骶前静脉附着在骶骨膜上，周围缺乏疏松组织，无法钳夹、电凝止血，即便结扎髂内动脉，出血也不能完全达到目的[2]。本组1例在阻断双侧髂内动脉并使用骨蜡、电凝、缝扎都不能奏效后，取大块纱布、碘仿纱条填塞压迫，后出血减少。有报道在髂内动脉阻断后，缝扎臀下动静脉，找到骶前血管损伤处，用手指压迫出血处并咬除周围部分骶骨，保留骨膜及骶前筋膜，在其上缝扎血管；还可采用大的不锈钢医用图钉进行止血。

术中腹腔污染者，陶氏腔常规放置引流，创口填塞止血者于术后第五天逐渐拔除创口纱条，对于遗留空腔较大的，可放入橡皮引流管，感染的创口予双氧水冲洗，待窦道形成后再逐行拔除。

[1]冯天峰，林玲莉．43例结肠损伤的临床分析 [J]．浙江创伤外科，2010，15（6）：772-773．

[2]秦章禄 ．臀部刀刺伤致急腹症一例报道 [J]．腹部外科，2001（5）：54．