一期后路病灶清除植骨椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎结核

马 亮，许永涛 鲁厚庚，王志贵

（长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院骨科，湖北荆州434020）

脊柱结核是常见的骨结核，目前发病率居高不下。胸腰椎结核由于椎体的破坏，椎旁脓肿而常导致脊髓或马尾神经受压和严重的后凸畸形。对于胸腰椎结核的手术治疗，目前国内外专家公认的脊柱结核外科治疗理想效果应达到病灶清除彻底、有效减压和维持脊柱稳定性3项要求[1]。传统的手术方式为一期前路病灶清除、植骨融合内固定术及前后路联合手术。但前路手术及前后路联合手术需时长、创伤大，若病灶累及胸膜或腹膜甚至可导致结核感染的扩散。近年来许多学者积极探索后路病灶清除治疗胸腰椎结核，我科自2005年1月至2010年6月，对19例胸腰椎结核患者行一期后路病灶清除植骨椎弓根螺钉内固定术，现总结报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

本组患者19例，其中男10例，女9例。年龄27～66岁，平均45．2岁。临床表现为腰背部持续疼痛，伴纳差、乏力和低热盗汗。胸椎受累11人，腰椎受累8人。单一椎体病变8人，两个相邻椎体病变11人。病人中有粟粒性肺结核病史的6例，慢阻肺病史的1例。平均随访期限是20．15月(8～55月）。所有患者均有神经压迫症状，Franke1分级：A级5例，B级8例，C级6例。实验室检查术前血沉（ESR）39～110mm／h，平均56．9mm／h。所有患者术前均行X线、CT或MRI检查，提示有椎旁脓肿或椎管内脓肿形成，有不同程度的后凸畸形。术后病理检查结果证实为干酪样坏死。

1．2 术前准备

术前除血尿常规、肝肾功能、输血全套、凝血功能、心电图、胸片等常规辅检外均行血沉、X线、CT或MRI，分析病变范围、脓肿大小、结核活动程度。所有患者术前均常规予以异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核2周，并纠正低蛋白血症及贫血，在一般情况较好，血沉降至正常或明显下降时进行手术。如患者神经压迫症状进行性加重或考虑患者脓肿即将破溃，则积极行病灶清除减压植骨内固定术。

1．3 手术方法

所有的病人在俯卧位全麻下进行手术，均采用后正中手术入路。胸椎术前背部打入定位针标记，腰椎则术中定位。常规碘伏消毒铺单，以病椎为中心取后正中切口，逐层切开皮肤、皮下、腰背筋膜，沿棘突两侧剥离骶棘肌至暴露病椎及上下健椎之椎板、两侧关节突及横突。依据病变范围分别于上、下健椎各打入4～8枚椎弓根钉，将连接棒弯成生理弧度，安装连接棒，用撑开器撑开，纠正后凸畸形并尽量恢复病椎高度。病变在胸椎时，于病变严重侧，剥离部分椎旁肌显露肋横关节及部分肋骨。切除部分近端肋骨，注意勿损伤胸膜，若胸膜有损伤，行修补，视情况必要时放置胸腔闭式引流管。彻底清除病灶内脓肿、死骨、病变椎间盘组织。病变在腰椎时于病椎一侧咬除半椎板(或全椎板）、关节突关节及病椎侧椎弓根，解剖出上下神经根。注意保护硬膜和神经根，用髓核钳及小刮匙交替使用，刮除病灶。彻底清除病灶后，病灶区自体髂骨植骨，并放置链霉素100mg，关闭切口，切口常规放置负压引流管一根。

1．4 术后处理

所有的病人继续严格抗结核治疗。术后48h拔除切口引流管，使用抗生素5～7d。卧床休息2周后佩戴支具下床活动或继续卧床休息，根据植骨及病灶愈合情况和患者自身情况决定是否下地活动和活动量大小。术后3周每周复查血沉，3周后每月复查1次血沉及肝肾功能，术后每3个月复查X线片1次。

1．5 结果

术后所有患者切口均一期愈合，无创口感染和窦道形成，术后l～2周胸背部疼痛基本缓解，术后6～8周血沉基本正常。19例患者中，Franke1分级分别提升为：A级2例，B级4例，C级4例，D级9例。通过复查X线片：术前Cobb’s角19～55°，平均35．6°，1年后随访平均13．1°。内固定未出现松动、断裂、脱出等并发症。3例患者术中胸膜破裂行修补，1例出现少量气胸，予对症处理后症状缓解。

2 讨 论

脊柱结核治疗的基本原则是个体化综合治疗，包括休息、制动、加强营养、抗结核药物、手术治疗等。手术的目的是在全身化疗的基础上，清除病灶，使结核活动静止，缩短病程；解除脊髓及神经压迫，矫正畸形，重建脊柱的稳定，从而达到结核的最终治愈。目前认为脊柱结核的绝对手术指征是：①脊髓受压伴神经功能障碍。应在积极抗结核药物治疗的前提下，早期手术减压，以挽救脊髓功能，而进行性神经功能障碍需急诊手术。②脊柱的稳定性破坏、椎间不稳。应在积极抗结核药物治疗的前提下，彻底清除结核病灶，行椎间植骨融合内固定，以重建节段生物力学稳定性。③脊柱明显或进行性后凸畸形(＞30°）。应在积极抗结核药物治疗的前提下，前路椎间撑开植骨或后路矫形，以恢复脊柱矢状面平衡，防止迟发型截瘫。而根性神经症状、脓肿、死骨、窦道则是脊柱结核的相对手术指征[2]。

目前胸腰椎结核的手术方式可分为：①经前路病灶清除植骨内固定术。②经后路病灶清除植骨内固定术。③前后路联合手术。传统的前路手术是治疗胸腰椎结核的有效方式，可彻底地进行病灶清除、椎管减压。但前路手术需较大范围暴露，手术创伤大，术后易发生胸、腹部并发症，并且容易在手术区造成病变播散。而且前路手术对后凸畸形往往难以完全矫正，于是就有对合并有较严重的后凸畸形的患者行前后路联合手术[3-4]，经后路椎弓根螺钉固定，纠正后凸畸形，前路行病灶清除。前后路联合手术可以有效的清除病灶并行可靠的固定并纠正后凸畸形。但前后路联合手术创伤大，时间长，由于脊柱结核患者往往一般情况较差，难以耐受长时间手术，手术往往需分2次进行。

随着经椎弓根脊椎切除技术的发展[5]，许多学者对脊柱结核也采用这一术式，取得较好效果。采用一期后路病灶清除植骨内固定术，取一个切口，能够一次完成病灶清除、椎体间植骨融合内固定、重建脊柱稳定性，减少了手术创伤。内固定器置于病灶外，可避免感染。经椎弓根三柱内固定，能够有效的恢复胸腰椎的正常生理曲度和椎间隙高度，纠正后凸畸形。在行全椎板切除减压的同时可进行前方减压，从而能有效的缓解脊髓和马尾神经的压迫。而且对于腰骶段脊柱，后路手术更有其优越性[6]。但后路手术也有其不足：显露较局限，视野较小，不能在直视下清除病灶，不易将病灶彻底清除干净。但由于结核与肿瘤不一样，由于病变节段和范围的关系，有时难以做到彻底的病灶清除，但通过后期规律的抗结核治疗仍能治愈，而有些做了彻底病灶清除的患者，术后抗结核治疗不严格而导致复发。本组病例术后均继续行严格的抗结核治疗，均达到了彻底治愈。

由于脊柱结核侵犯椎体的前中柱，而且常侵犯多个椎体，常导致严重的椎体失稳和后凸畸形，因此通过病椎上下椎体短节段固定不能完全恢复脊柱的机械力学性质。而且术后固定节段载荷90%由内固定器械承担，易发生疲劳性断裂和松动。进行多节段固定以后，载荷则分散到多枚椎弓根螺钉上，即单个组件承受的载荷减少[7]。本组对后凸畸形较重和病灶范围较大的均采用多节段固定，取得了良好效果。术前Cobb’s角19～55°，平均35．2°，1年后随访平均13．1°。内固定未出现松动、断裂、脱出等并发症。

总之，后路手术可一次有效的完成病灶清除、椎体间植骨融合内固定并重建脊柱稳定性，有效的恢复胸腰椎的正常生理曲度和椎间隙高度，纠正后凸畸形。在行全椎板切除减压的同时可进行前方减压，从而能有效的缓解脊髓和马尾神经的压迫。但不可否认前路及前后路手术的重要性[8]，在病变主要在前方，较大的椎旁脓肿，背部皮肤有破损等情况下就需选择前路手术。而且任何术式的 “彻底清除病灶”都是相对的，决不可忽视术后的抗结核治疗。

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