肺出血-肾炎综合征31例临床分析

刘红光，宋 冰，陈济明

(深圳市第六人民医院，广东 深圳 518000)

肺出血-肾炎综合征病因尚不明确，多数报道认为本病与自身免疫有关。患者血清抗肾小球基底膜(抗GBM)抗体和抗肺泡毛细血管基底膜(抗ABM)抗体滴度增高。由于肾小球基底膜和肺泡毛细血管基底膜具有交叉抗原性，抗GBM抗体既可与肾小球,又可以与肺泡毛细血管基底膜起反应,引起肺出血和肾炎[1]。

目前就肺出血-肾炎综合征的病变机制常见有以下几种观点；1)病毒学说：本病中约有近1/3患者发病于上呼吸道感染或病毒感染后,有人在肾小球和内皮细胞中发现了病毒颗粒，认为这一因素改变或暴露了基底膜的抗原性。2)化学物质刺激有关：有报道吸入一氧化碳者发生本病较多，因此推测本病发病可能与某些化学物质的刺激有关。3)遗传因素有关：有报道本病有家族倾向，曾有报道多对孪生兄弟或姐妹分别接触化学物质后，于短期内先后患本病[2]。故认为本病可能为遗传基础上接受病毒或化学物质的刺激有关。目前临床医师对其认识不足，误诊、漏诊率高，现将31例肺出血-肾炎综合征患者的临床资料进行分析总结，以提高对本病的认识。

1 临床资料

1.1 诊断标准 回顾性分析深圳市第六人民医院1990年1月-2010年12月确诊的31例肺出血-肾炎综合征患者。诊断标准：1)根据咯血、呼吸困难、咳嗽、发热、血尿等临床症状，胸部X线、肺功能等检查,血和尿常规检查可作出初步判断。2)反复咯血病史，胸部X线检查可见典型肺部浸润阴影，尿中查到红细胞、颗粒管型及蛋白尿,查到含铁血红素细胞，进行性贫血，支气管肺泡灌洗液呈血性，大量富含铁血黄素的巨噬细胞，缺乏脓性分泌物等可作出初步诊断。3)血清抗GBM抗体阳性,肺或肾活体组织免疫荧光检查显示肺泡毛细血管或肾小球基底膜出现IgG及C3沉积，可明确诊断。

1.2 一般资料 31例患者中,男24例，女7例，年龄15～65岁，平均年龄30～35岁。其中25例患者因咯血就诊呼吸内科，5例因血尿就诊于肾内科，1例患者因贫血就诊血液科。

2 结果

2.1 治疗结果 31例患者中23例经治疗后病情好转出院，5例因肾功能衰减死亡，2例因大咯血及窒息死亡,1例因急性左心衰死亡。

2.2 临床表现

2.2.1 呼吸系统表现 31例肺出血-肾炎综合征患者中发生咯血28例，发生率为90%；呼吸困难18例，发生率为58%；咳嗽13例，发生率为42%；发热7例，发生率为23%；发病前有上呼吸道感染的9例，发生率为30%；胸部X线检查发现肺部浸润影29例，22例病人胸片提示双肺中下野的广泛斑片状阴影或结节影，5例患者咯血量较大，病灶融合成大片状，咯血量减少后阴影明显缩小，6例患者病史较长，X线片双肺发生肺间质纤维化。31例病人中25例行肺功能检查，21例表现为限制性通气功能障碍。血气分析提示：26例患者动脉血氧分压有不同程度降低，20例达到呼吸衰竭诊断标准，17例患者动脉二氧化碳分压降低。31例病人中22例行纤维支气管镜肺泡灌洗，其中18例灌洗液呈血性，灌洗液中含大量富含铁血黄素的巨噬细胞，缺乏脓性分泌物，这样的结果不支持感染性病因，而强烈支持肺泡出血是肺浸润的原因。

2.2.2 肾脏表现 31例肺出血-肾炎综合征患者中发生尿蛋白31例，发生率100%；血尿6例；尿常规提示：发现红细胞者29例，发生率为94%，发现尿白细胞者15例，发现颗粒管型者26例，发生率为85%；血尿素氮、肌酐升高者23例，发生率75%。

2.2.3 血液表现 31例肺出血-肾炎综合征患者中发生血红蛋白减少31例，发生率100%；白细胞增高17例，发生率55%；出血时间及凝血时间均正常。

2.3 血清学及病理表现

2.3.1 31例患者中28例GBM抗体阳性 应用糖皮质激素、免疫抑制剂后24例抗GBM抗体转为阴性。

2.3.2 31例患者中15例行肺活检 可见肺泡结构完整，肺泡腔内有大量红细胞，有含铁血黄素的巨噬细胞，10例患者免疫荧光检查可见毛细血管基底膜IgG和C3呈线状沉积。

2.3.3 31例患者中25例行肾活检 电镜检查提示肾小囊上皮细胞增殖，形成新月体，肾小球基底膜增生、断裂。其中20例患者免疫荧光检查在肾小球基底膜上可见IgG和C3呈线状沉积。

3 讨论

肺出血-肾炎综合征是肺出血、肾小球肾炎、血清抗GBM抗体阳性三联症。咯血常常是最早出现的症状，也是最常见的症状。本组31例病人中咯血发生率90%，首发症状为咯血者占91%。因此对于初次就诊患者，要详细询问病史，仔细了解咯血出现的时间、咯血量、性状及伴随症状。而呼吸困难、咳嗽、发热等症状发生率相对较低,31例病人中呼吸困难发生率58%，咳嗽发生率42%，发热发生率23%。多数患者肾脏方面的表现在咯血数周或数月后才出现，也有个别患者发生于咯血之前。肾脏表现类似肾小球肾炎，早期多表现为血尿、蛋白尿、颗粒管型，31例病人中尿蛋白发生率100%，尿红细胞发生率94%，尿白细胞发生率50%，颗粒管型85%。随后出现肾功能损害，31例病人中血尿素氮、肌酐升高者23例，发生率75%。有些患者出现少尿、无尿、甚至尿毒症表现。肺出血-肾炎综合征患者的体格检查无特异性，患者多有贫血貌，当出现呼吸衰竭时可有呼吸急促及发绀，部分患者有心功能不全的表现。在肺出血-肾炎综合征诊断标准中，症状与体征无特异性，血清抗GBM抗体阳性,肺或肾活体组织免疫荧光检查为诊断要点。对于常见的引起咯血的疾病如支气管扩张、肺炎、肺结核、肺部肿瘤、肺梗死等，虽然出血可吸入肺泡，但大部分的肺泡结构是不受影响，一般不导致弥漫性肺泡出血，且病变不累及肾脏，故不难与肺出血-肾炎综合征鉴别[3]。而急性肾小球肾炎、急性肾炎、尿路感染、泌尿系结石及肿瘤病人，由于不伴有肺出血。仅考虑为泌尿系统疾病，通过尿液检查、超声检查及肾活检也较容易与肺出血-肾炎综合征进行鉴别[4]。血液系统疾病的出血常伴有皮肤、黏膜的出血、凝血时间、凝血机制的异常，较容易与本病鉴别。但对于既有肾脏疾病又累及肺的疾病，如系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、结节性多动脉炎，应认真鉴别：如系统性红斑狼疮是一种多因素参与的自身免疫性疾病，常累及多系统、多器官，病情迁延反复，青年女性多见。通过询问病史、血清自身抗体如抗核抗体、抗Sm抗体、抗双链DNA抗体等检测一般不难做出系统性红斑狼疮的诊断。

本病缓解后可反复发作，复发时都有肺出血表现，主要发生于确诊后的数月内，预防感染、早期发现及时治疗感染对于防止本病复发尤为重要。

[1]蔡柏蔷,李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医药大学出版社,2003:477-478.

[2]FoxHL,SwannD.Goodpasture.syndrome:pathophysiology,diagnosis,and.management[J].Nephrol NursJ,2001,28:305-310.

[3]Borza DB,Neilson EG,Hudson BG. Pathogenesis of Goodpastuer syndrome:a molecular perspective[J].Se-min Nephrol,2003,23:522-531.

[4]刘雄伟,冯松杰.中医药治疗慢性肾小球肾炎研究进展[J].长春中医药大学学报,2009,25(1):58.