子宫内膜去除术的应用现状及发展*

蒲才秀综述,常淑芳,孙江川审校

(重庆医科大学第二附属医院妇产科 400010)

子宫内膜去除术的应用现状及发展*

蒲才秀综述,常淑芳△,孙江川审校

(重庆医科大学第二附属医院妇产科 400010)

子宫内膜;外科手术;发展趋势

自1981年Goldrath等报道在宫腔镜下用激光行子宫内膜去除术(endometrial ablation,EA)获得成功以来,EA逐渐用于临床。EA是指通过物理或化学的方法破坏或切除子宫内膜全层及其下方的浅肌层组织,防止子宫内膜再生,从而控制子宫的过度出血,使得月经量减少甚至闭经。EA发展至今,有第1代和第2代EA。现将各种方法的研究及应用现状进行综述。

1 第1代子宫内膜去除术

1.1 激光子宫内膜去除术(laser endometrial ablation,LEA)

腔内治疗多用钕钇铝石榴石(neodymium-doped yttrium aluminium garnet,Nd:YAG)激光,目前对其基础研究及临床应用已较成熟。Shankar等[1]报道了 LEA的远期疗效,215例行LEA的异常子宫出血患者,有174例(80.9%)患者参加了术后随访(1.5～9年),结果有 138例(79.3%)患者治疗成功,24例(13.8%)患者治疗无效。用生存曲线评估其疗效,成功率分别为95.3%(1年)和 76.2%(4年),说明 LEA对大多数患者远期治疗效果好。激光的优点为破坏组织较深,并且直接与功率有关。缺点:(1)功率难控制;(2)手术时间长于电切4～10倍,易导致体液超负荷;(3)需戴防护眼镜,否则有伤及工作人员的可能;(4)设备价格昂贵,约较电切高20倍;(5)无切除组织可供病检。

1.2 经宫颈子宫内膜电切术(transcervical resection of endometrium,TCRE) 随着宫腔镜技术的不断成熟,使得宫腔镜检查成为明确异常子宫出血原因的首选方法[2]。TCRE在宫腔镜直视下用环状电极切除子宫内膜,临床应用已20余年,技术相对成熟,已成为腔内治疗的金标准,是当前子宫内膜去除最为常用的方法。由于切除器外径约8～9 mm,术前常需扩张宫颈至9～10 mm,对于无阴道分娩史、有宫颈手术史等患者需术前给予阴道米索前列醇等处理[3-5]。术中可同时切除子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤。近年有研究者对宫角处内膜不电切,而代之以电滚球烧灼,以减少子宫穿孔的危险。有学者对行了TCRE的月经过多患者进行了一项5年的长期随访,结果显示77.4%的患者恢复正常月经或者闭经,其中年龄大于49岁的患者其成功率明显高于年轻组,同时发现子宫内膜纤维化也是导致成功率降低的因素[6]。

TCRE的优点主要有:(1)电切环即可切割,又可电凝止血;(2)手术时间较短;(3)单独应用滚球能迅速凝固组织,破坏子宫内膜,与电切环交替使用效果更好;(4)设备价格低,多数医院泌尿科有此设备,有使用经验可供借鉴;(5)能提供病检组织。但是TCRE亦有一定的缺点:(1)可能损伤邻近器官;(2)灌流液无电解质,可引起低钠血症;(3)视野小;(4)术中出血稍多;(5)操作有一定难度,培训周期长,影响其普及推广。

1.3 滚球或滚筒电极电凝子宫内膜去除术(roller-boll endometrial ablation,REA) REA的治疗过程是经宫腔镜放置直径2.5～3 mm的球形或滚筒形电极,与子宫内膜表面接触,先从输卵管口附近开始电凝,然后移至宫底,依次在宫底、前壁、后壁及侧壁缓慢滑行,移动速度为10～15 mm/s,输出功率40～60 W。通过电灼热凝固效应破坏子宫内膜。Paul等[7]研究分别在高电压和低电压两种模式状态下用REA治疗月经过多的效果,结果显示两种模式下都得到相似的作用效果。

与电切环相比,滚球电极有以下优点:(1)与组织接触面大;(2)可进入子宫角;(3)可以循轴转动,易与组织接触;(4)不易穿破子宫;(5)无切下的组织块,故不妨碍视野;(6)血管被凝固封闭,使膨宫介质吸收减少,且术中出血减少。缺点为:(1)不能作其他选择性手术,如黏膜下肌瘤、子宫纵隔切除等;(2)无病理组织送检。

2 第2代子宫内膜去除术

2.1 热球子宫内膜去除术(thermal balloon endometrial ablation,TBEA) 通过在宫腔内放置特制的乳胶球囊,由电脑芯片预设压力和温度数据,使乳胶球囊膨胀和加温,以热能均匀地作用于宫腔表面,使子宫内膜组织蛋白凝固、坏死、剥离,去除足够深度的子宫内膜。目前有3种设备:ThermaChoice、Cavaterm以及Menotreat。合并宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、宫腔粘连带、子宫纵隔等,由于影响了热球和子宫内膜面均匀一致的接触,影响了TBEA的治疗效果,因此属于TBEA禁忌证。但联合宫腔镜手术可扩大TBEA的适应证。李燕娜等[8]回顾分析了105例因月经过多接受TBEA治疗的远期疗效和安全性,术后12个月有效率和闭经率分别为91.9%(91/99)和32.3%(32/99),术后36个月与术后12个月比较,有效率和闭经率均无明显差异。表明热球治疗月经过多患者有效、安全,且疗效持久。EA不是绝育手术,术后妊娠的概率为0.7%[9],最近有学者报道一位身患多种疾病的患者接受TBEA治疗后,经体外受精-胚胎移植成功产下一健康新生儿[10]。但对于EA术后有生育要求的患者仍然需要严格把握指针及加强随访。基于热能去除子宫内膜的基础,有人提出了以气体为热载体的模拟实验[11],但目前尚无临床研究报道。

2.2 热水循环子宫内膜去除术(hydro thermo-ablation,HTA) 原理为将90℃高温的生理盐水经宫腔镜循环灌入宫腔内,维持10 min,以热能破坏子宫内膜,损伤深度为4～5 mm。其装置由控制器、计算机和一次性柔软探针组成。研究者认为,HTA只需要术者具备基本的宫腔镜技术,整个过程在宫腔镜直视下进行,不需要膨宫,避免了低钠血症和水中毒的发生。热生理盐水能完全适合子宫的形态,充分接触子宫内膜,加热均匀,避免了热量积聚引起子宫穿孔的危险。由于其损伤深度仅为4～5 mm,故往往需术前刮宫预处理以减少子宫内膜厚度,提高治疗效果,HTA的中、远期效应还需更广泛深入的临床研究。Farrugia和Hussain[12]报道了HTA用于门诊治疗的可行性和可接受性。Ammer和Koukourg[13]研究发现年轻、吸烟的月经过多患者会使HTA治疗的成功率下降。最近有报道用HTA治疗2例双角子宫的月经过多患者并取得良好效果,表明对畸形子宫的月经过多患者采用HTA治疗安全、有效[14]。

2.3 子宫内膜射频消融术(radio frequency ablation of endometrium,RFAE) 是利用高频的交流电磁波,通过治疗电极导入子宫内膜组织而产生生物热效应,使子宫内膜的功能层和基底层发生凝固、变性、坏死和脱落,以达到去除子宫内膜的一种新方法。隋龙等[15]对81例功能性子宫出血患者进行温控RFAE,术后6个月随访70例,总有效率为 100%(70/70);术后12个月随访 67例,总有效率98.5%(66/67)。

2.4 微波子宫内膜去除术(microwave endometrial ablation,MEA) 微波同其他任何电磁波一样,能穿透进入组织,应用波导技术可将微波发生器产生的微波经过波导管通过宫颈插入宫腔释放微波能,通过微波辐射所致热效应,引起子宫内膜热凝固以致变性、坏死,最后纤维化,使子宫内膜不再增生,从而达到止血、减少月经量以及人为闭经的目的。Jack等[16]对未行子宫内膜预处理的门诊患者行M EA治疗,取得了使患者满意的效果。董晓瑜等[17]对126例子宫异常出血者行MEA之前刮宫预处理子宫内膜,结果126例术中无并发症发生,治疗满意率98.4%,随访24个月闭经率61.9%。最近有学者报道对于月经严重过多的患者行急诊M EA治疗取得了良好的效果,显示了M EA用于急诊治疗的前景[18-19]。

2.5 冷冻子宫内膜去除术 设备为冷冻仪,手术需超声监测冰球的大小,冷冻厚度达子宫肌层50%时终止手术。Antoni等[20]随机比较了冷冻子宫内膜去除术和TBEA两种术式治疗功能失调性子宫出血的有效性,用冷冻子宫内膜去除术治疗的患者使用全身麻醉率(46%)明显少于TBEA组(92%),1年后二者治疗成功率分别为77.3%和83.8%,月经量减少率分别为92%和94%,说明冷冻子宫内膜去除术治疗功能失调性子宫出血安全有效,且易操作,可直接用超声波观察其切除深度,麻醉药用量少,能够避免膨宫介质所致的潜在并发症。

2.6 光动力子宫内膜去除术(photodynamic endometrial ablation,PEA) 光敏感物质左旋糖酸(5-aminolevulinic acid,ALA)在激光照射下温度升高,可用于子宫内膜去除术。Degen等[21]对11例治疗功能失调性子宫出血患者行了 PEA,发现PEA治疗后的平均月经量单位由术前的35.7 U降到22.4 U(术后1～3个月,P=0.03)和 25.9 U(术后 4～6个月,P=0.11),表明PEA临床可行,且短期治疗功能失调性子宫出血效果明显。最近的一项研究发现PEA的成功可能受月经周期的激素水平影响,可能对处于分泌期的子宫内膜效果更好[22]。

2.7 子宫内膜激光热力疗法(endometrial laser intrauterine thermal therapy,ELIT T) 该系统使用二极管激光,采用新的光导纤维和多纤维束技术,通过3个平行分开的光纤鞘同时发送相同功率的激光,激光持续散射到宫腔各个方向,被子宫内膜中的血红蛋白吸收后转换为热能,使子宫内膜凝固、坏死。Perino等[23]比较了ELIT T与TCRE两种方法治疗月经过多的差异,研究表明两种方法治疗效果没有差异,但在诱导闭经方面ELITT更显出其优势。

2.8 腔内放疗及腔内化学烧灼术 2000年Cassiisi等[24]报道1例顽固性功能失调性子宫出血患者接受腔内铯照射治疗,出血得到成功控制。Kucuk等[25]通过临床研究证明了三氯乙酸去除子宫内膜治疗功能失调性子宫出血的有效性。刘少芬等[26]用无水乙醇灌注宫腔治疗更年期功能失调性子宫出血取得了良好的效果。但由于放疗及化学药物相应的不良反应,目前该治疗方法尚未常规开展。

2.9 高强度超声子宫内膜去除术 超声波以其良好的组织穿透性及聚焦性能,在医学治疗领域备受关注。目前高强度聚焦超声已成功用于妇产领域子宫肌瘤及外阴白色病变的治疗并取得良好的效果。在高强度超声去除子宫内膜方面尚处于探索阶段。常淑芳等[27]分别用频率 7.5 MHz、10 MHz,声强 50 W/cm2的超声波对30例离体子宫的内膜进行切除,结果发现高强度超声能完全破坏人子宫内膜全层及其下部分肌层,可通过调节探头频率及辐照时间对损伤范围进行控制,初步展示了高强度超声切除人子宫内膜的临床前景。

3 小 结

理想的EA应安全、科学、有效、简单、经济。最近美国的一项对妇产科医生关于EA问卷调查显示第2代EA较第1代EA受欢迎,其中热球法是最受欢迎的方法[28]。就现有研究资料而言,第2代技术中没有任何一种方法明显优于其他方法,各项技术的安全性和有效性进行比较和评价需要进一步研究。

目前的EA存在的问题主要有:(1)术前需进行刮宫预处理(药物或机械),增加患者负担及治疗并发症。Rosati等[29]报道不需要行子宫内膜预处理的三阶梯治疗方法,但是操作显得繁琐。(2)治疗设备需进入宫腔进行治疗,为有创操作。(3)对子宫内膜基底层的不完全破坏和漏切常导致再手术或处理,EA手术尚需改进以保证有效损伤深度同时避免漏切。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.040

A

1671-8348(2011)06-0606-03

国家自然科学基金资助项目(30801228);重庆市自然科学基金资助项目(CSCT,20085405)。△

E-mail:shfch2005@163.com。

2010-09-02

2010-11-09)

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