高龄股骨头缺血性坏死的手术治疗及康复训练

唐学锋,庄文杰,陈 实,姚 敏

(贵阳医学院第二附属医院骨科,贵州 凯里 556000)

由于高龄股骨头缺血性坏死(ANFH)患者常伴有局部的肌痉挛、肢体短缩、骨化性肌炎等功能障碍,在治疗方面仍未得到很好的解决[1-3],本院从1990～2010年对48例75岁以上的ARCO分期为Ⅲ～Ⅳ期患者进行人工全髋关节置换(THA),术后通过系统的护理及康复训练取得了较好的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 48例高龄ANFH患者中,男43例,女5例;年龄75～83岁,平均 78.8岁;病程为2～15年。追问病史,有长期饮酒史的24例,有创伤病史的13例,有风湿关节痛病史的7例,原因不明的4例。

1.2 术前心理辅导及功能训练 术前通过与患者沟通进行心理疏导,介绍手术的必要性和相同案例的成功例子,帮助患者树立信心。加强下肢肌群的锻炼,包括屈髋屈膝锻炼股四头肌,外展患肢锻炼股外侧肌群,内收患肢锻炼内收肌群,后伸抬腿锻炼臀部肌肉,患肢内外旋锻炼内外旋转肌,每个动作20～30次,每天2次。为了减轻肌肉的挛缩,在夜间对患肢进行皮牵引,重量为患者体重的九分之一。

1.3 手术方法 所有病例采用全身麻醉,从后路切口自髂后上嵴与大粗隆顶点连线外1/2处,向下沿股骨方向做一个10 cm弧形切口,从粗隆窝处切断外旋肌之上下孖肌、闭孔内肌及梨状肌止点,向内钝性剥离离断的外旋肌,显露并切开关节囊,脱出股骨头。如果是股骨颈骨折,用取头器取出股骨头,切除髋臼缘肥厚的关节囊、髋臼内的滑膜及圆韧带,然后选用与人工髋臼假体相匹配的髋臼锉由小到大由浅加深直达臼底,保证软骨面均匀去除,保留部分软骨下骨。如选用骨水泥固定髋臼假体者,选用假体时应比扩大后的髋臼小4～6 mm,以保证骨水泥厚度在2～3 mm。如果髋臼有不同程度的变形或缺损,手术中结合患髋的病变性质所引起的解剖学和形态学改变,采取不同的处理措施,使植入的髋臼假体保持外翻角 30°～50°,前倾角10°～15°。处理股骨或股骨残端时先切除股骨上附着的关节囊,于小粗隆上1.5 cm股骨颈基底部与股骨干成45°角截除股骨颈及头,用相应的髓腔锉由小到大扩髓,直到髓腔锉和股骨结合紧密时,修平截骨面,取出髓腔锉,选择相应型号的假体,保持前倾10°～15°缓缓打入,使之与髓腔内壁紧密结合。安装股骨头试模后屈曲髋关节大于90°内外旋 40°不脱位。牵引下肢关节间隙有0.5 cm为宜。冲洗创面,去除模型装上股骨头假体,复位,放置引流,缝合切口。

1.4 术后康复训练 在麻醉恢复过程中将髋关节置于外展15°的位置,用顶角为30°的三角枕置于患者两腿之间来维持外展体位,防止假体脱臼。术后1 d即进行肌肉收缩训练,包括肢体末端关节锻炼和下肢肌群主动舒缩锻炼,每天数次,尽可能多。术后第2天将床上半部调整成45°角,使身体和腿成45°角防止身体过屈,下半部调成90°,膝关节调成90°,小腿下垂,鼓励患者训练坐起,在患者清醒的状态下,每小时活动坐起15 min,坐起时两腿之间仍需放置三角枕;应用下肢功能康复器(CPM)做关节功能锻炼,先从髋关节伸屈15°开始,每日增加15°但屈髋不超过90°,每日1次,每次30 min。术后3～7 d,训练搀扶下原位站立,直腿抬高30°,持续10 s,重复20～30次,患髋外展内收,进行下肢肌群等长收缩[5],每次10～20回,每天10次。因高龄患者不同于青壮年患者,肌肉萎缩明显,通过锻炼恢复肌力的时间较长,大约需要3～4周即可鼓励患者开始步态练习。术后第5～8周,加强股四头肌渐进抗阻和等长收缩练习,站立位患髋前屈后伸外展,加强步行训练。

2 结 果

全部病例术后2年内获得43例患者门诊随访,其中2例由于习惯性脱位重做手术后治愈,37例能正常行走,4例借助行器或双拐行走,有效率达到95%,随访患者患肢疼痛均得到不同程度的改善或消失,未影响关节活动,患者生活质量明显改善。

3 讨 论

由于高龄患者常伴有骨质疏松或一种以上的内科基础疾病,因此高龄ANFH患者的手术治疗风险大,易发生并发症,在制订治疗方案时应具有针对性。T HA系统疗法即THA结合围手术期的康复训练是目前治疗此类患者的有效方法,其要点在于:(1)术前的心理疏导和下肢肌群的功能性锻炼,在此期间培训患者学会下肢肌群的等长收缩和扶拐行走以利于术后的应用。(2)假体可以选用生物型[6]或骨水泥型[7],当骨密度测定值在-1～+1选用生物型,小于-2.5时即具有明显的骨质疏松时选择骨水泥型;(3)对于病程较长的患者,髋臼有不同程度的变形或缺损的应结合患髋的病变所引起的解剖学和形态学改变,采取不同的措施进行处理[8]。①对于臼顶缺损可以采用加深髋臼或造盖的方法,加深髋臼可用小号髋臼钻偏向髋臼后上方钻磨,这样既可获得较深的髋臼,又可避免磨掉髋臼上缘以增加稳定性,造盖就是把切除的股骨头切成半月状置于髋臼上缘后用螺钉固定。②对于强直性脊柱炎的处理,由于髋臼的开口异于健康人,造成人工头臼关系不稳定易发生脱位,所以这类患者在安放头臼时要调正人工头臼的方向,直至人工头臼位置稳定,再用骨水泥或螺钉固定人工髋臼在需要的位置上。③对于股骨头坏死晚期蘑菇样改变形成的巨臼,处理不好会影响人工关节的稳定性,由于臼底骨质很薄,用骨水泥填塞会造成边缘厚中央薄,易发生应力集中使骨水泥折断,髋臼帽松动。可以在巨臼内先置入一个金属环帽,用螺钉或骨水泥固定于髋臼上,然后再将髋臼帽固定于金属环帽内,用金属环帽分散髋臼的应力。④对于臼底穿孔,高龄股骨头坏死者常伴有骨质疏松,有时因常年磨损造成髋臼底磨穿或因阳锉磨臼时穿孔,单纯用骨水泥填补骨水泥易挤入骨盆内且固定不牢,把切除的股骨头切成薄片搅拌骨水泥覆盖髋臼底部补漏再置入合适的人工臼。(4)术后通过逐渐增加对下肢末端关节和下肢肌群进行功能锻炼及各种康复训练以促进早日康复。

总之,高龄患者(≥75岁)应用人工全髋关节置换术结合系统的护理和康复训练可有效地治疗股骨头缺血性坏死,能够尽快恢复患肢的功能,减少并发症的发生。

[1]卢世壁.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,1991:652.

[2]赵振德,曹勇,张元和.成人股骨头缺血性坏死的外科治疗进展[J].锦州医学院学报,2006,27(4):56-58.

[3]Miyanishi K,Nogachi Y,Yamamoto T,et al.Pretiction of theoutcome of transtrochanteric rotationalosteotomy forosteanecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Br,2000,82(4):512-516.

[4]刘宇鹏,赵德伟,崔旭,等.股骨头缺血性坏死修复重建术后与全髋关节置换术后异位骨化的比较[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(5):553-554.

[5]施楚军,张连春.康复训练程序在全髋关节置换患者中的应用[J].中国实用护理杂志,2004,20(6):28-29.

[6]Konstantoulakis C,Anastopoulos G,Papaeliou A,et al.Uncemented total hip arthroplasty in the elderly[J].Int Orthop,1999,23(6):334-336.

[7]Ekelund A,Rydell N,Nilsson OS.Total hip arthroplasty in patients 80 years of age and older[J].Clin Orthop Relat Res,1992(281):101-106.

[8]邹宏恩,叶军,唐农轩.髋关节置换术中对解剖异常的髋臼和(或)股骨上端异常的处理[J].第四军医大学学报,1999,20(12):S129-131.