食管异物伴穿孔的外科治疗

陈 胜,李士亭,方友平,谈 进,倪耀军

(南京医科大学附属淮安第一医院心胸外科,江苏 淮安 223300)

食管异物是临床常见的急症之一,绝大多数患者可以经食管镜取出而无需手术,但是如果处理不当或不及时,并发食管穿孔,继发纵隔感染,此时需要外科治疗。本院1998～2008年共收治食管异物伴穿孔患者23例,经积极的外科治疗,22例效果满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组23例,男 17例,女 6例,年龄21～68岁,平均(45±6.3)岁。有明确的误咽异物史,手术后证实误咽义齿6例,鱼骨5例,鸡骨7例,猪骨5例。18例经食管造影显示造影剂外溢,诊断为食管穿孔,5例经CT检查确诊。异物位于颈段3例,中段(和/或)累及主动脉弓 15例,下段5例。患者表现为疼痛、进食困难或进食后疼痛加剧,检查有皮下气肿、气胸、胸腔积液等体征。24 h内明确诊断患者22例,36 h内异物穿孔都被明确诊断。因胸腔污染严重给予Ⅰ期胃代食管左颈胸胃吻合术患者5例。

1.2 治疗方法 诊断明确后2例经颈部切口食管切开,取出异物后分层缝合,置皮片引流,1例由于污染时间长、污染重,先行食管旷置后Ⅱ期胃代食管术重建消化道。5例行左胸后外侧切口下段食管切开,取出异物后分层缝合,胸腔内予稀碘伏、生理盐水反复冲洗,置胸腔闭式引流管后关胸。12例经右胸后外侧切口行中段食管切开,1例异物累及主动脉弓,2-0 prolene线荷包缝合后取出异物收紧荷包,3例因食管破损严重无法修补行食管部分切除胃代食管胃食管吻合术。

2 结 果

1例胸段患者合并高龄、糖尿病等因素,术后第3天因胸腔纵隔感染,出现脓毒血症及呼吸衰竭、恶心、心律失常,经气管插管呼吸机辅助呼吸治疗,抢救无效于术后第4天死亡。1例发生颈部食管瘘,经皮片引流、换药、营养支持治疗而痊愈,1例行Ⅰ期食管旷置、Ⅱ期消化道重建。22例患者均无并发症而痊愈出院。

3 讨 论

3.1 病理生理 异物嵌顿致食管穿孔是常见的原因。Pagodina等报道的850例食管穿孔中,由异物引起者 328例,占38.6%,仅次于器械引起的穿孔。引起食管穿孔多为锐利、不整形或体积较大的异物,如骨块、义齿等。异物刺破或压迫食管壁引起坏死,或强行吞咽饭团或大块食物试图将异物推下而致食管穿孔,亦可因通过内镜取出不规整的异物而造成食管穿孔。异物引起的食管穿孔常见于食管的3个生理狭窄区,其中以主动脉弓处穿孔尤为严重,有刺破及腐蚀主动脉引起致死性大出血的危险。因而,若通过内镜取出异物困难时,应急症开胸,在发生感染前切开食管取出异物,是比较简单而安全的做法。

3.2 诊断 食管异物并发穿孔症状比较典型,易于诊断。临床可表现为:(1)疼痛、吞咽困难、呼吸不适,胸部食管穿孔时,常有胸痛或背痛,及吞咽不适,因一侧或两侧的液气胸,患者可出现气急或呼吸困难。(2)感染通常表现为发烧,血象升高等。一般来说,呕吐、胸痛、皮下气肿三联征比较常见[1-2]。由颈部开始的皮下气肿应怀疑食管穿孔,胃镜可明确异物及穿孔的大小及位置,吞服美蓝实验可明确诊断,食管造影是诊断食管穿孔的金标准。但阴性结果亦不能排除穿孔的可能。对可疑病例应重复检查。诊断中,除明确穿孔的诊断外,对穿孔的部位及大小亦应了解,这对治疗方案的制定很有帮助。对临床症状不典型者,进一步检查胸CT有助于诊断。CT影像显示:食管壁或腔内高密度钙化影、食管周围包裹性、纵隔气肿、胸腔液气胸。

3.3 治疗

3.3.1 术前准备 (1)禁食:凡有食管穿孔的患者,予以禁食,以免食物由破口流入纵隔或胸腔内,加剧感染扩散,并嘱患者尽量将唾液吐出或于破裂口上方放置胃管吸引。(2)支持疗法:禁食、严重感染及体液丢失等,常致患者脱水、电解质平衡失调及全身消耗衰竭。因而在治疗上除纠正脱水及电解质紊乱外,应加强静脉营养支持,输入清蛋白、全血或血浆。(3)抗感染:伤后早期使用大剂量广谱抗生素,待分泌物或穿刺液细菌培养及药物敏感试验结果出来后,根据结果选用敏感抗生素。

3.3.2 手术适应证 一般认为食管穿孔的手术适应证为:(1)食管穿孔并发颈部、胸腔、纵隔感染者;(2)异物嵌顿,用食管镜取出失败者;(3)异物较大、形态特殊、镜下取出困难或有穿孔危险者[3],Rosseel等认为食管穿孔后患者病死率可高达50%。

3.3.3 手术方法 食管穿孔的手术方法很多:颈段食管穿孔,伤后24 h内可将食管裂口一期缝合;24 h以后,则多不主张Ⅰ期缝合,而是放置引流;颈部食管穿孔是否闭合,关键在于脓腔引流是否充分,脓腔周围炎症水肿是否迅速消退,以及患者营养状况是否改善[4]。胸部食管穿孔的预后较差,病死率甚高,多数人主张早期手术治疗,食管破裂后一期修补再发生瘘的发生率达39%,而穿孔超过24 h后进行一期修补后,再发瘘发生率可达50%[5]。相对于本研究患者的高生存率,可能与一期修补及时、预防感染、有效胸腔冲洗引流有关。开胸手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物,修补裂口,防止纵隔及胸膜腔进一步污染。手术路径:经胸途径根据穿孔的部位来确定,下段食管穿孔,多破入左侧胸腔,应行左侧开胸;中段以上,多行右侧开胸。进胸后充分暴露纵隔,将坏死及炎性组织清除,主要适用于穿孔后24 h以内者,但亦有不少超过24 h行修补获得成功者。因而穿孔时间并不是决定手术修补与否的惟一条件,关键还有穿孔后食管壁炎性水肿和纵隔、胸腔感染程度等因素[6]。缝合修补时可将创缘稍加修剪,用细丝线间断缝合食管黏膜层和肌层,不能分层缝合者可作全层缝合,修补破口以邻近的网膜、肋间肌、膈肌、心包等覆盖,其中以大网膜最为理想[7]。最近有人报道自发性食管破裂11例,9例均在24 h后(最长者18 d)开胸修补,采用带蒂大网膜折叠为数层覆盖于裂口及周围,11例均获得成功。不带蒂的大网膜亦可作为修复物来修复食管裂口;食管穿孔时间较久,食管壁炎症、水肿明显,裂口已不能直接缝合,如穿孔在下胸段或腹段,可用膈肌瓣修补,无须将穿孔边缘对拢缝合,而将膈肌瓣覆盖在穿孔周围,并缝合在食管健康肌层上,膈肌血运丰富,抗感染能力强,可作为加固修补的材料[8]。如用带蒂空肠移植片覆盖,可游离一段长约8 cm带血管蒂的空肠,从结肠后引出,于肠系膜对侧切开肠管,除去黏膜层,从食管穿孔处边缘的食管腔内引出间断缝线,将空肠移植片盖在缺损上,缝线在空肠浆肌层移植片外结扎固定,再将移植片边缘合在食管健康的肌层上,从而闭合缺损;对时间长的胸内食管穿孔,不能采用缝合修补或补片闭合缺损者,于开胸清除所有污染及坏死组织,通过食管穿孔在食管腔内放置T形管,并由胸壁引出,使食管内容物外流,在穿孔附近及胸腔内各放置闭式引流。T形管放置3～4周形成瘘管后拔出,改为开放引流,置管完后可行胃造口减压,空肠造口饲食;颈段食管外置(或造口)并胃造口术:时间长的食管穿孔,胸腔感染严重或患者情况差不能耐受开胸手术者,可将颈段食管外置(或造口),胸腔闭式引流,及在腹部作小切口,将贲门结扎关闭,同时行胃或空肠造口饲食。这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的刺激,促使感染得到控制及瘘口闭合,但大多数病例需要Ⅱ期手术重建食管;全胸段食管切除术:经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤的病例,可行全胸段食管切除。颈段食管外置患者,将贲门予以缝合关闭,做胃或空肠造口饲食,经 2～3个月,患者全身情况好转后再行食管重建,全胸段食管切除可剖胸或采用食管内翻拔脱。

3.3.4 术后处理 食管异物伴穿孔时,食管管壁一般均有较重的炎症水肿,愈合能力差,因此术后经静脉营养或鼻肠管、空肠造瘘管、胃造瘘管等进行营养支持治疗非常重要,进食前必须行食管造影确认无瘘口、试饮水无异常方可经口进食。

食管穿孔病情凶险,对机体的影响主要有纵隔或胸腔感染、全身脓毒血症、多脏器功能障碍综合征等,治疗措施为抗感染与反消耗[9]。食管异物穿孔处理原则为及时Ⅰ期闭合瘘口、清洗胸腔、有效引流、预防控制感染及充分的营养支持[10]。

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