高血压脑出血手术时机选择的研究

苗 磊 (菏泽医学专科学校外科学教研室,山东菏泽274000)

高血压脑出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)具有发病率、致残率、病死率高的特点[1]。发病后1个月内病死率为35%～52%,其中半数在48h内死亡,6个月后仅有60%的患者能生活自理。故控制降低患者血压,防止继续出血并选择最佳手术时机减轻患者病死率,降低发病后所引起呼吸、泌尿和消化系统并发症,提高病人生活质量一直是神经内外科治疗的重点和难点。随着卫生条件的提高和医疗技术的发展,神经外科的手术水平和手术器械也有了突飞猛进的改进。由于血肿占位效应及其后引起的病理机制严重损伤周围神经组织,因此绝大多数高血压脑出血患者采取了手术治疗。但高血压脑出血患者选择什么样的手术时机争议还是很多,手术时机的选择对预后非常重要。作者回顾分析我院2006年6月至2010年10月,手术治疗216例高血压脑出血患者不同治疗时间的病例,并做疗效比较分析,提出高血压性脑出血最佳手术时机的建议,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组高血压脑出血患者216例,其中男179例,女37例。年龄39～87岁,平均59岁。术前血压160～220/90～140mmHg。患者均有高血压病史,合并慢支炎、肺气肿30例,糖尿病15例,消化道疾病16例,脑梗死2例,冠心病6例,肾功能不全1例。血肿量均经CT证实超过手术指征。术前有脑疝者22例。血肿量根据多田公式T=(π/6L)×长径×短颈×层数计算,血肿量幕上30～60ml 72例,～90ml 84例,～140ml 36例,幕下出血10～30ml 14例。出血部位:丘脑113例,小脑21例,脑叶内8例,脑干1例,其他5例。破入脑室者68例。按发病至手术时间分为4组:0～6h(Ⅰ)组89例,～12h(Ⅱ)组48例,～24h(Ⅲ)组36例,＞24h(Ⅳ)组43例。

1.2 治疗方法

所有患者均行血肿清除术,在直视下清除脑内血肿,血肿腔内置留外引流管,术中配有冷光源系统,术后血肿腔放置橡胶引流管引流和降血压。脱水,止血,营养脑细胞药物治疗。记录手术后GCS评分,神经系统体征,术后CT结果。

1.3 观察指标与标准

近期 (术后1个月)疗效评价采用格拉斯哥预后评分 (Glassgow outcome scale,GCS):1分为死亡,2分为植物状态,3分为严重残疾,4分为中度残疾,5分为恢复良好。远期 (术后3个月以上)疗效评价采用Barthel指数量表,Barthel指数满分为100分,评分60分基本完成 (优),60～41分需要帮助 (良),40～20分要较多帮助 (中),20分完全需要帮助 (差)。统计主要并发症。

1.4 统计学分析

定性资料均衡性检验采用χ2检验,采用cmhX法进行有序定性资料的均衡性检验,不同处理方法疗效的优劣比较应用轶和检验。预后相关因素分析 (多因素分析)应用逐步回归法拟合累计logistic模型。统计软件采用SAS6.12和SPSS1.0统计软件包。

2 结 果

发生术后再出血者男42例 ,女22例 。其中Ⅰ组术后再出血33例,Ⅱ组术后再出血23例,Ⅲ组术后再出血6例,Ⅳ组术后再出血2例。提示从发病至手术时间＞12h,术后再出血几率明显下降。

3 讨 论

近年来高血压脑出血的发病率呈上升趋势,影响脑出血手术效果与患者年龄、入院时GCS评分、血肿大小、血肿类型这些因素有关。随着高血压性脑出血的发生发展,病理生理机制的研究进一步深入,手术时机的选择也由经验积累上升为理论研究。CT应用以前,普遍认为脑动脉破裂后仅存在短暂的活动性出血,时间20～30min,入院后患者加重是由于脑水肿、脑积水和全身因素所致。近年来,由于临床观察和血管造影以及CT的临床应用普遍增加,人们才慢慢改变了这一看法[2]。Brott[3]等人先后2次对头颅CT血肿体积进行比较,血肿体积较前增大超过33%为血肿扩大。血肿扩大的时间多位于24h之内,尤其是6h内。Zazulia等对76例高血压脑出血患者进行CT随诊,认为早期阶段病情恶化导致出血主要由血肿扩大引起,既继续出血引起,而48h后则是由脑水肿、脑部积液所致。因此病人在入院后应严密观察病情变化,警惕血肿扩大的发生,及时的复查颅脑CT采取相应的抢救措施,最大限度的降低病人的死亡率、致残率,提高病人的生活质量。我国HICH患者病死率和致残率居各类卒中首位,存活者＞30%,遗留有严重偏瘫、失语等后遗症。能否及时清除脑内血肿,减少或解除血肿对周围脑组织的压迫和破坏,使继发性脑水肿、脑缺氧减轻,增高的颅内压降低,是降低死亡率,提高生存质量的关键[4-5]。

由于出血后继发损伤复杂,有血肿占位效应,局部血流降低,凝血酶及血红蛋白的毒性作用,酸中毒,炎性及免疫反应机制等,这些机制有些是启动环节,有些是演变过程[6]。HICH大量出血不仅会导致脑组织急剧性的膨胀引起脑疝,也会因对局部微血管造成机械性的压迫引起缺血性痉挛、梗阻、坏死甚至丧失神经功能。因脑组织移位丘脑下部改变以及丘脑上部脑干损伤,继发性的引起病灶周围的血液循环障碍及组织水肿,引起颅内压持续增高和血流量明显的减少。病情进一步发展严重恶化亦会引起心、肾、呼吸气管及消化道等严重并发症,可能给患者造成永久性残疾或死亡。手术治疗可以尽早解除血肿对周围脑组织的压迫,清除血肿,降低颅内压力,缓解继发性损伤,使受压的神经元有恢复的可能性。脑内血肿除血肿本身对脑组织的压迫损害外,血肿形成后周围脑组织缺血程度与血肿块密切相关,局部脑组织受血肿挤压造成的微循环障碍是造成缺血的主要原因。必须要在发病后尽快手术,但超早期手术不利于止血,早期血肿压迫有利于破裂的血管止血,手术时虽可寻找出血点进行止血,但术中操作也可能形成新的出血点,术后还会发生再出血症状,止血困难,易复发出血。由于再出血是导致术后死亡或者严重致残的主要并发症,故而不主张超早期手术。因此对于病情紧急,出血量大或者出现脑疝者,可在床旁行锥颅抽取血液降低颅压,缓解脑疝,并积极给予控制血压、通畅气道等治疗,使病情稳定,发病后12h再行血肿清除。

因此,高血压脑出血患者手术时机选择在发病后6～24h之间进行,其手术疗效较好,术后颅脑内再出血风险以及出现并发症的发生几率较低,是最佳的手术治疗时机。

[1]周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究 [J].中国临床神经科学,2001,9(2):151-154.

[2]谢方民,牛立建,张娴,等.高血压脑出血不同血肿形态的病理观察[J].中国临床神经外科学杂志,2010,15(1):29-31.

[3]Brott T,Broderick J,Kothari R,et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1997,28:1-5.

[4]王树军,李春生.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血156例临床分析 [J].中国临床神经外科学杂志,2008,13(4):247.

[5]崔刚.手术治疗高血压性脑出血80例临床分析 [J].中国现代药物应用,2009,3(8):57.

[6]宋建荣,吕新文,汶昕,等.高血压脑出血手术时机的选择 [J].现代中西医结合杂志,2008,17(34):5293-5294.