原发性痛经发病机制与治疗

李亚洲，佟继铭

（承德医学院，河北承德 067000）

原发性痛经发病机制与治疗

李亚洲，佟继铭△

（承德医学院，河北承德 067000）

原发性痛经；机制；治疗

痛经是妇科常见疾病，在临床上表现为行经前后或月经来潮时小腹疼痛，甚至连带腰痛，有时伴有头晕或恶心呕吐，严重者可见面色苍白、出冷汗、手足厥冷、剧痛昏倒等危象。痛经根据发病情况分为原发性痛经(又称功能性痛经）和继发性痛经两类，前者系生殖器官无明显器质性病变所致的痛经，后者因盆腔炎症、肿瘤或子宫内膜异位症引起。流行病学研究表明，原发性痛经是目前妇科最常见疾病。本文对原发性痛经的发病机制及主要防治措施进行综述。

1 原发性痛经的发病机制

1.1 前列腺素(PG)与原发性痛经 前列腺素的改变被认为是形成痛经的根本机制。前列腺素是一类化学结构相似，具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸，其含量极微，而活性极强。COX又称前列腺素合酶(PG synthase，PGs)，是花生四烯酸(AA)合成各种内源性前列腺素(PG)过程中的限速酶，PGs参与维持机体各种生理和病理过程。子宫肌细胞不仅是前列腺素合成酶的靶细胞，而且在激素和某些介质的特定作用下，可以产生各种不同的前列腺素物质，参与调节子宫肌细胞的收缩和舒张[1]。

报道证实，痛经患者子宫内膜及经血中PGE2、PGF2α的浓度显著高于正常妇女，痛经越严重的妇女，其经血中PGF2α的水平就越高。黄体期及月经期，子宫内膜产生的前列腺类产物增多， 黄体期PGE2的含量比PGF2α高，而月经期则相反，PGF2α的含量大大增加[2]。PGF2α促使子宫平滑肌收缩，子宫血流量减低，导致了子宫平滑肌收缩加重，高浓度的PGF2α作用于螺旋小动脉壁上的PGF2α受体，引起子宫平滑肌痉挛性收缩，表现为子宫肌张力增高、收缩幅度增加等，导致子宫血流减少，子宫缺血，及骨盆神经末梢对化学、物理刺激痛阈减低等，子宫异常收缩、缺血及缺氧、酸性代谢产物堆积于肌层而导致痛经[3]。

1.2 加压素(AVP)与原发性痛经 加压素主要通过作用于子宫加压素受体，引起子宫肌层活动增强和子宫收缩，尤其子宫肌层小血管收缩，引起子宫局部缺血和疼痛。痛经患者对血管加压素的敏感性较高，加压素分泌增加，子宫收缩活动增强，从而引起子宫局部缺血，疼痛加剧。另一方面，AVP还能通过促进PG生成和增加子宫平滑肌对缩宫药物的敏感性，减少子宫血运而致痛经[4]。

1.3 催产素(OT)与原发性痛经 首先，OT不仅可直接作用于子宫肌细胞，通过细胞内生化途径引起子宫收缩，同时还能激活磷酸肌醇循环，调节局部PGs的产生，引起并加重痛经[5]。其次，OT与前列腺素(PGF2α)关系密切，OT能刺激PGF2α的合成与释放，PGF2α能增加OT的释放而不影响其合成，两者具有协同作用，共同导致子宫收缩[6]。

1.4 一氧化氮(NO)与原发性痛经 部分研究证明一氧化氮可能和痛经有关。一氧化氮是一种具有多种生物功能的气体分子，除具有内皮源性失神经支配后松弛因子(EDRF)作用外，还是一种新型的神经递质，它在机体循环、神经、免疫系统及细胞凋亡过程中都起着十分重要的作用，尤其是在痛觉调制过程中参与外周及中枢水平的痛觉调制。在外周，NO作用于不同的靶细胞，通过NO- cGMP途径表现为致痛和镇痛双重作用，其含量减少时，可促进伤害性信息的传递而致痛；增多时，则起抑制作用而镇痛[7]。这也可能是引起痛经的机制之一。

1.5 β-内啡汰(β-EP)与原发性痛经 β-内啡汰是一种与疼痛有关的神经内分泌激素，子宫是其作用的靶器官之一。所以，β-EP参与子宫功能活动的调节。β-EP是一类具有吗啡样活性的神经多肽， 具有内源性镇痛作用，参与生殖内分泌的调节，在调控下丘脑-垂体的功能方面起重要作用。β-EP受性激素制约，孕酮能显著提高β-EP的分泌，而雌二醇却抑制孕酮对β-EP的作用[8]。因此，黄体期β-EP水平的降低导致子宫功能活动失常，被认为是痛经发生的原因之一。Marchini等[9]对原发性痛经患者分别在第一个月经周期的第26天，第2个周期第1、3天，测定外周血单核细胞β-内啡肽含量，发现在第二个周期第3天时，β-内啡肽含量痛经患者明显高于正常组。但β-内啡肽的作用目前尚不能肯定。

1.6 钙离子(Ca2+)与原发性痛经 现代研究发现：痛经时，子宫发生缺血- 再灌注损伤，使大量Ca2+进入细胞内，细胞内Ca2+超载引起细胞的能量耗竭，细胞膜受损，还可以导致子宫肌痉挛，从而引起痛经[10]。应用钙离子通道阻滞剂治疗原发性痛经，如尼卡地平，收效较好，副作用小。

1.7 遗传因素与原发性痛经 现代遗传学研究发现，母体中有特定的基因传递信息至第二代的个别女性，使其性情不稳定，易受刺激，或子宫痛阈降低而患痛经。吴涤等[11]在研究原发性痛经的易感性时发现， 重度原发性痛经与GSTT1基因的遗传多态性相关，GSTT1基因缺失可明显增加痛经的危险性。

1.8 其它因素与原发性痛经 心理、社会因素与原发性痛经有着密切联系。很多证据表明，抑郁和焦虑等情绪因素影响痛觉，使痛阈值降低，而痛经患者抑郁和焦虑的发生率及严重程度远远大于非痛经者[12]。抽烟、饮酒亦会增加原发性痛经的危险性。

2 原发性痛经的治疗

2.1 非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗 NSAIDs是临床治疗痛经最常用的一线药物，根据不同报道，大约有64%-100%患者应用此类药物后主观症状减轻。其作用机制为通过抑制环氧化酶(COX) 而减少PGs的生物合成，从而缓解PG引起的的子宫痉挛性收缩。多数NSAIDs都能非选择性抑制COX的两种同功酶COX-1和COX-2，如布洛芬、吲哚美辛，与其它镇痉止痛药联合运用可增强止痛效果。但使用非甾体抗炎药副作用较多，以胃肠道和中枢神经系统为主。20世纪90年代中、后期，COX-2选择性抑制剂如美洛昔康、MK966等新一代NSAIDs相继开发上市，降低了胃肠道副作用[13]。

2.2 口服避孕药治疗 此类药物多用于需节育的妇女，作为这些人的一种选择，被认为是痛经患者的二类药物。因无需每天服用，使用口服避孕药比NSAID更加便捷。口服避孕药具有双重作用，一方面可以减少月经量，另一方面可抑制排卵。药物作用机理可能是通过抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中前列腺素、血管加压素及催产素水平降低，从而起到抑制子宫活动的作用。口服避孕药对原发性痛经患者有效率高达90%，但这类药物对机体代谢有明显影响，因而负作用更多[4]。

2.3 中医药治疗 中医认为，原发性痛经主要是由于妇女在行经期间受到致病因素的影响，导致冲任郁阻或寒凝经脉，使气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，以致不通则痛；或冲任、胞宫失于濡养，不荣则痛。(1)辨证治疗：首当辨痛，辨疼痛的时间、性质、部位、程度，结合月经期、量、色、质，兼症、舌、脉，进行辨证归型论治。葛素侨等[14]用生化汤加味(全当归20g、川芎9g、桃仁6g、炮姜2g、炙甘草2g为主方，加香附12g、延胡索12g、小茴香6g、丹皮9g、白芍9g，痛重者加蒲黄和五灵脂适量)治疗寒凝气滞血瘀型痛经者57人，总有效率89.5%。(2)专方验方治疗：刘书婷[15]用妇乐汤口服治疗60例原发性痛经，于经前3d开始，每日1剂，分2次服用，6天为1个疗程，连服3个月经周期，总有效率90%。(3)固定成方治疗：即通过剂型改革进行新药开发，用有效的方剂制成成药， 是近年来临床治疗原发性痛经的发展趋势。朱崇云等[16]用独一味胶囊治疗原发性痛经患者69例，总有效率89.86%，且患者服药后未见明显不良反应和毒副作用。(4)针灸治疗：历史悠久，始见于汉代张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，至明代张景岳《景岳全书·妇人观》对痛经的论述较为完备。运用中医针灸疗法治疗痛经，疗效好，见效快，简便，不仅有即时止痛效果，而且能预防痛经的发作。

2.4 辅助治疗 原发性痛经除药物治疗外，其它辅助治疗也很有必要。适当调节和补充营养对缓解痛经有很大帮助，包括在月经之前降低咖啡因和增加食盐摄入量，以及月经之前和初期补充钙、镁、钾等微量元素[17]。维生素E和B1均可改善疼痛程度，但维生素E的作用更明显。有氧体育运动和按摩疗法亦能配合药物治疗缓解痛经。

3 结语

原发性痛经由于其高发病率而引起人们的关注，在几项针对青年女性的调查中发现，痛经导致的女工缺勤率在34%-50%之间。这不仅影响个人生活质量，而且对工作和社会造成一定影响。近年来，国内外对原发性痛经的发病机制及治疗有了进一步的研究，并取得了不少成就。相信随着医学技术的发展，以及祖国传统医学研究的深入，对于痛经的认识和研究必将更加透彻，使临床对于该病证的判断和治疗将更加快速和高效。

[1]赵敏珍，应延风.环氧化酶和痛经相关性研究进展[J].现代中西医结合杂志，2008，8，17(23)：3712-3713.

[2]Benedetto C.Eicosanoids in primary dysmenorrhea,endometriosisand menstrual migraine[J].Gynecol Endocrinol,1989,3(1):71-94.

[3]赵敏珍，胡野.PGF2α在原发性痛经中作用研究进展[J].金华职业技术学院学报，2006，6(3)：67-68.

[4]华永庆，洪敏，朱荃.原发性痛经研究进展[J].南京中医药大学学报，2003，19(1)：62-64.

[5]Auletta FJ,Flint APE.Mechanisms controlling corpus luteum function in sheep,cows,nonhuman primates,and womenespecially in relation to the time of luteolysis[J]. Endocrine Rev,1988,9(1):88-105.

[6]Fuchs Ar.Oxytocin and ovarian function[J].J Reprod Fertil,1988,36 (Suppl):39-47.

[7]Bodelsson G,Sjoberg NO,Stjemquist M.Contractile effect of endothelin in the human uterine artery and autoradiographic localization of its binding sites[J].Am J Obstet Gynecol,1992,167(3): 745-750.

[8]Liwi,Chen CL,Hansen PJ,et al.Beta-Endorphin in uterine secretions of pseudopregnant and ovariectiomized,ovariansteroid-treated gilts[J]. Endocrinology,1987,121(3):1111-1115.

[9]Marchini M,Manfredi B,Tozzi L,et al.Immunology: Mitogeninduced lymphocyte proliferation and peripheral blood mononuclearcell-endorphin concentrations inprimary dysmenorrhoea[J]. Hum Reprod,1995,6(4):815-817.

[10]陈瑜，林忆平.针刺治疗对痛经模型大鼠子宫NO，Ca2+水平的影响[J].针灸临床杂志，2007，23(4)：55-56.

[11]吴涤，陈大方，刘学，等.CYPLA1和 GSTT1基因遗传多态性与原发性痛经关系分析汇[J].中国医学遗传学杂志，2001，18(1)：47-50.

[12]Wang L,Wang X,Wang W,et al.Stress and dysmenorrhoea:a population based prospective study[J].Occup Environ Med,2004,61(12):1021-1026.

[13]敖桂珍，张玉彬，张奕华.新型非甾体抗炎药作用靶环氧酶-2研究进展[J].中国新药杂志，2001，10(7)：492-496.

[14]葛素侨，刘利.寒凝气滞血瘀型痛经的中医治疗[J].中国医药导报，2007，4(15)：86，132.

[15]刘书婷.妇乐汤治疗痛经患者60例临床观察[J].中国中西医结合志，2006，26(5)：430-430.

[16]朱崇云，林海蕤，毛惠.独一味胶囊治疗69例原发性痛经临床研究[J].中华中医药杂志，2008，23(1)：69-71.

[17]Durain D.Primary dysmenorrhea:assessment and management update[J].Journal of Midwifery & Women’s Health,2004,49(6):520-528.

R711.51

A

1004-6879(2011）02-0193-03

2010-09-29）

△ 通讯作者