脑出血康复治疗的体会

温玉婧

（静海县中医医院，天津静海 301600）

脑出血康复治疗的体会

温玉婧

（静海县中医医院，天津静海 301600）

脑出血；康复治疗；运动障碍；方法

据有关统计估计，我国脑卒中发病150万/年，存活600万，75%致残，其中40%重残[1]。脑出血(ICH）属于临床常见疾病之一，是一种发病率较高的疾病，占全部脑卒中的10-30%，50-70%的存活者遗留瘫痪、失语等严重残疾[2]。神经功能评定量表采用：(1)临床神经功能缺损程度用1995年全国第四届脑血管疾病学术会议提出的标准[3]。(2)肢体运动功能采用简式Fugl Meyer运动功能评定(FMA)。(3)日常生活能力ADL采用Bathel指数评定(Barthelindex，BI)评定[4]。出血性脑血管病只要病人的意识状态不再恶化或血肿未破入脑室，被动运动也宜于尽早开始，从而减少并发症，对运动功能预后有利。早期康复能有效地调动脑的残余细胞功能，进而使脑机能重建，减少患者残疾，改善患者生活质量[5]。脑的可塑性和功能重组是神经康复包括脑血管病康复的主要机制[6]。康复治疗有助于脑出血患者运动功能的恢复，已经得到大量的临床实践证实。

1 住院康复治疗

1.1 运动疗法 脑血管病患者约有80%遗留不同程度的运动障碍，主要是偏瘫痉挛模式，也就是我们常看到的上肢屈曲、下肢伸直的痉挛模式。

1.1.1 被动运动和按摩：当患者肢体没有肌力时，应以被动运动为主，动作要轻巧、缓和，逐个关节有节奏地进行，保证所有关节全范围的活动。每天应作2次，每次3遍。以维持关节和软组织的运动功能，防止由于挛缩使运动范围受限，同时关节挛缩会导致局部血液循环障碍，加重康复的难度。当患者肢体出现功能后，逐渐转为主动运动和被动运动结合。被动运动应特别注意患侧肩关节的外展、外旋活动防止肩关节挛缩疼痛。

1.1.2 主动运动：患者肢体有肌力后，应及时开展主动运动。床上主动活动及起坐训练：有些脑血管病患者最初将自身看作整个肢体的瘫痪而不仅仅是一侧瘫痪，感到全身完全无力。克服这种感觉的方法首先是帮助患者学会运用健侧肢体在床上移动身体同时可作仰卧位的肢体伸屈动作。患者是在清醒状态，应当及早抬高床头。对此耐受较好时，坐在床上作肢体功能锻炼如拉绳拉物，练习仰卧起坐，仰卧伸手抬腿使紧缩的肌肉被有力地牵拉，以增加活动范围。床边锻炼：应逐渐使患者学着在床边坐起来，方法是患者可蜷缩其健侧而后用健侧下肢置于患侧下肢之下，使患肢从床边往下放，用健侧上肢支撑着坐起来。此时患者是利用视觉传入和健侧上肢的本体感觉传入进行充分地学习和训练坐位平衡学会坐位平衡后，进行站立平衡的学习就容易多了。站立锻炼：能在床边锻炼后及时创造条件达到扶人拐自立或靠墙自立，继而离床在室内外活动。

1.2 中医中药针灸治疗 近年来中医治疗脑出血的实验研究表明，中药可防治脑水肿，促进血肿吸收、加快脑组织损伤修复和改善神经机能等。其作用机理可涉及保护血脑屏障，降低血液粘度、调整脑血管舒缩功能、改善脑微循环，促进脑微血管及胶质增生，改善脑组织能量代谢，抗自由基损伤，抗兴奋性氨基酸毒性，钙拮抗剂样作用以及神经营养作用等。如灯盏花素注射液[11]。

1.3 作业疗法 是运用有目的的、经过选择的作业活动为治疗手段来改善和补助患者功能的方法，其目的是最大限度地提高患者自理、工作、休闲等日常生活能力，提高生活质量，是有利于患者回归家庭和社会的理想方法。它主要包括机能障碍的评价与训练、认知和知觉训练、日常生活能力的评价训练、自助具的选择制作、环境改造的设计和指导、开具轮椅处方等等。它和运动疗法的理论原则是相同的，所不同之处在于它将肢体需要的运动设计成一项作业活动，比如说利用陶艺制作来训练手指的精细动作，这不仅提高了患者的兴趣还提高了患者的生活能力。

1.4 语言治疗 约有22%-32%偏瘫者伴有语言-言语障碍，因此，语言训练必不可少。语言训练人员应先根据患者的语言情况和病变部位诊断出障碍类型，然后运用不同的方法，通过听觉、视觉、触觉等多途径的刺激引发并强化患者的正确语言反应。

1.5 心理治疗 脑出血发生半年内约有50%以上患者伴有不同程度的心理障碍，以焦虑、抑郁为主[12]。有效的心理治疗能增强患者的学习能力和主动参与精神，主要方法为支持性心理治疗、理性情绪疗法和行为疗法等。

1.6 文体疗法 是采用体育运动项目及娱乐项目对患者进行训练，使患者的身体机能得到改善、提高，并且可以改善其不良心理状态的一种方法。机体的协调是由于频繁而多次重复训练产生的，当肢体瘫痪后就会使协调丧失。所以，每完成一个复杂的协调运动之前，必须具有执行每个简单分解动作的能力只有从简单到复杂循序渐进，持久的重复训练才能使这些肌肉成为正常活动的一部分。对瘫痪的肌群通过主动-辅助、主动、主动抗重力及抗阻力等运动而使每一组肌肉得到进步，由简单到复杂，通过多次的重复体育锻炼，会使肢体的功能逐渐协调。

2 出院康复治疗

脑出血病人出院后，家属每日对患者四肢向心性按摩，每次10-15min，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。其次是保持功能位，保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15-30°。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90°，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手上握一布卷或圆形物。再次是功能锻炼，功能锻炼3-4次/d，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时要配合针灸、理疗、按摩加快康复。首先是上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。其次是下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。

3 讨论

对脑出血损伤机制的研究表明，脑出血后的神经细胞的损伤既有血肿的直接影响，也有间接影响。首先是血肿本身的占位性损害，急剧膨胀的血肿的机械压迫可造成局部组织坏死、周围神经束和脑组织移位和变形、神经组织和纤维的联系中断，直接导致神经功能缺失；其次，是血肿引发的血肿周围的继发性缺血性损害[7]。因此，在早期康复治疗的同时，如果能给予改善血液循环的药物以增加血肿区内及其周围区脑血流量，为血肿区提供纤溶活性物质，在促进血肿吸收的同时，改善周围缺血带血循环，会增强康复训练疗效，促进神经功能恢复[8]。指导患者遵医嘱坚持用药，特别是高血压性脑出血的患者降压药的服用，一定要走出“三个误区”(不愿服药、不难受不服药、不科学服药）[9]。系统康复治疗是一种主动的学习过程，是促进脑可塑性的极重要的因素[10]。康复护理避免了患者肌肉萎缩，关节挛缩变形，足下垂及严重痉挛状态等继发性障碍对肢体康复的影响，防止2次性损害，使患者的运动尽可能地达到协调和随意。提高神经功能的恢复，并提高生活质量，促进病人早日回归家庭和社会。

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