左侧鼻腔间叶性软骨肉瘤1例围手术期护理

文 丽,叶金泉,李晓兰 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院耳鼻喉科,湖北荆州434020)

鼻软骨肉瘤临床发病较少,常表现为单侧渐进性鼻塞、涕多、嗅觉减退、头昏、头痛等。肿瘤细胞容易侵犯鼻窦、眼眶及口腔等处,发生面部变形、眼球移位、复视、泪溢等表现。此病根治困难,因临床效果较劣而归之于半恶性或潜在恶性肿瘤[1]。我科首次收治左侧鼻腔间叶性软骨肉瘤患者1例,经选择性颈外动脉栓塞止血和鼻侧切开径路鼻腔肿瘤切除术,同时注重围手术期护理,取得了满意效果,现就其护理总结报道如下。

1 病 例

患者,男,19岁,未婚,厨师,无明显诱因左鼻出血反复发作7个月,无头昏、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、鼻痛症状。鼻窦CT示:左侧额窦筛窦及左鼻道内占位性病变、鼻中隔偏曲。2008年2月14日再发鼻出血收住我科,诊断:鼻腔、鼻窦新生物性质待查 (左)、鼻出血 (左)。患者诉左眼溢泪,左鼻塞,左鼻腔鼻道可见一质硬,色红,易出血新生物。查体:病人身体健康,无家族性遗传病史。一般情况可,生命体征平稳。患者于住院后第2天和第4天抽除鼻腔填塞纱条时分别再发鼻出血。第5天于14∶00时局部麻醉下行选择性颈外动脉栓塞止血治疗。第7天于9∶00时在全身麻醉下行鼻侧切开径路鼻腔肿瘤切除术,术中行快速冰冻切片检查:鼻腔恶性肿瘤。术后给予抗炎、止血治疗,进软食。术后第4天抽除鼻腔部分碘仿纱条,鼻腔无出血,双眼视力正常。病检报告确诊:鼻腔间叶性软骨肉瘤。术后第7天术腔拆线,办理出院。经3、6个月及1、3年等定期随访,患者身体健康。

2 护 理

2.1 心理护理

由于反复鼻出血,患者及家属已经对出血产生恐惧、焦虑及紧张的心理。焦虑是一种常见的负性情绪反应,是个体对所面临的潜在威胁产生恐惧和忧虑的一种复杂的心理应激反应[2]。由于患者多处于紧张状态,体内肾上腺素类应激性物质分泌增加,使患者血压升高加重鼻出血。反复的鼻出血致使患者及家属对治疗失去了信心。因此,我们护理人员应充分了解病人的心理活动,关心、体帖患者,理解患者,同情患者,与患者建立良好的护患关系,加强与患者及家属的沟通,解释各项治疗及检查的目的,介绍手术及麻醉方式,术后可能发生的情况及注意事项,缓解其心理压力,以减轻病人思想顾虑,积极配合治疗,树立对手术的信心。

2.2 鼻腔内填塞物的护理

由于鼻腔用凡士林纱条填塞,患者只能张口呼吸。为了预防口干、咽干和呼吸道感染,嘱患者多饮水,并增加室内湿度,用盐水或朵贝氏液含漱,口唇干裂时指导患者涂用润滑油。因鼻腔填塞纱条可致鼻背部、眼眶、前额部胀痛,告知患者属正常现象。这些症状在抽取纱条后可缓解,在疼痛剧烈时指导局部冷敷或遵医嘱给予止痛药。为防止鼻腔填塞物脱出,应特别重视病人自觉症状,在病人自觉咽部有异物感时,及时通知医生检查并处理。

2.3 鼻腔肿瘤栓塞治疗的护理

告知病人及家属鼻腔肿瘤栓塞治疗的目的及注意事项,取得病人配合。告知病人术前禁食水6h,术前排空大小便。做好碘过敏试验和穿刺区域备皮。术后平卧制动24h,用盐袋压迫穿刺点,观察有无神经系统损伤症状,观察足背动脉搏动,四肢活动情况。

2.4 术前准备

2.4.1 饮食与休息 由于患者是厨师,口鼻长期接受辛辣气味刺激,从患者入院即调节饮食结构,禁烟酒,清淡饮食。注意个人清洁卫生,避免受凉,预防感冒,鼻腔填塞期间注意卧床休息,减少鼻腔活动性出血。手术前1天让患者洗头、洗澡、剪指甲、更换清洁衣裤,晚上酌情给予安眠药保证睡眠。告知病人术前6h禁食、禁饮。

2.4.2 检查 做好术前解释工作,说明每项检查的目的及意义,协助并完成术前各项常规检查及与疾病相关的辅助检查。患者常规术前检查正常,无明显手术禁忌证。副鼻窦CT平扫:左侧鼻腔、左侧筛窦及额窦内软组织密度影,左侧上颌窦慢性炎症,右侧下鼻甲肥大。头颅CT扫描:左侧鼻腔、筛窦内占位,颅内未见明显异常。B超示:血吸虫病肝。鼻腔肿瘤栓塞治疗示:颈内动脉较大参与供血。纤维鼻咽镜检查示:鼻咽部粘膜慢性充血,粘膜光滑,左侧后鼻孔见光滑新生物,鼻咽顶后壁见腺样体轻度肥大,双侧咽干漏斗状,双侧圆枕,咽隐窝 (一)。

2.4.3 术前处理 遵医嘱术前给予抗炎、止血治疗,指导病人正确擤鼻及选用合适的滴鼻剂。手术前1日剪鼻毛、剃胡须、备血。术前1日Q6h测体温、脉搏、呼吸、血压并作记录,告知患者排净大小便,遵医嘱术前半小时给予用药后送病人入手术室,携带医疗护理病历及手术时所需物品。准备术后床单及床旁用物。

2.5 术后护理

2.5.1 休息与饮食 值班护士与麻醉师严格交接患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压,指导病人取去枕平卧位休息,6h后取半卧位,这样有利于分泌物引流,减轻水肿,改善呼吸。禁食水6h后进软食,宜清淡易消化无刺激性营养丰富饮食。保持床单整洁干净,必要是随时更换。

2.5.2 出血的观察与护理 术后嘱病人将流入咽部的血液吐出,切勿吞下。注意鼻腔渗血情况,观察手术切口出血情况,及时更换敷料。嘱病人尽量避免打喷嚏,以免鼻内填塞物脱出并引起伤口出血。指导克制打喷嚏的方法,采用张口深呼吸或压人中穴,如果控制不住时,可张口打出。嘱病人注意休息,避免剧烈活动,以防伤口出血。在鼻腔内填塞纱条取净后,告知病人勿打喷嚏,勿用力擤鼻或做低头运动,以防鼻出血,按时鼻腔滴药。

2.5.3 并发症的观察与护理 观察术后有无并发症出现。注意体温、脉搏的变化,询问有无剧烈头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激症状,术侧面部有无肿胀、麻木。及时巡视病房,观察病人左眼有无视力及眼球运动障碍,眼睑有无充血或水肿,眼球有无固定或外突。患者术后当日体温38.2℃,嘱多饮水,之后体温一直在正常范围。患者术后第2天左面部肿胀,诉左眼溢泪、干燥,告知患者面部肿胀的原因,指导使用滴眼药。患者鼻腔部分碘仿纱条抽除后,术腔无出血,面部肿胀缓解,诉双眼视力正常。

2.5.4 鼻腔冲洗的护理 向病人说明鼻腔冲洗的目的、方法和注意事项,取得病人合作。教会病人出院后自行冲洗的方法。注意水温要接近体温,不能太热或太冷。冲洗先从手术左侧开始,再冲洗对侧。冲洗时,勿与人说话交流,以免呛咳。洗毕,切忌过猛擤鼻或同时紧捏两侧鼻孔用力擤鼻。

2.5.5 出院宣教 加强锻炼,增强体质,避免上呼吸道感染。生活有规律,保证睡眠。加强营养,戒烟酒,禁辛辣刺激性食物。避免情绪激动,保持大便通畅。手术恢复期避免重体力劳动和剧烈运动,尽量避免鼻部碰击,勿用手挖鼻腔,勿用力擤鼻、勿用力咳嗽及打喷嚏,以免再次引起出血。按医嘱定时使用滴鼻剂和鼻腔冲洗,强调手术只是治疗措施的一部分,应重视手术后复查和治疗。建议术后2周后择期行术后放化疗,不适随诊。

由于患者术前鼻腔新生物病理性质不明,发病时间长达7个月,鼻出血症状控制欠佳,我科全体护理人员非常重视病人的术前护理。护士长和专业护士参与医生的查房,倾听病人及家属对医生的倾诉,了解病人及家属的心理活动,了解医生的诊疗计划,合理安排每日的药物治疗和各种辅助检查时间。在知道病人术中行快速冰冻切片检查为鼻腔恶性肿瘤后,我们查阅学习相关肿瘤知识,对术后各方面护理更为精心。患者术后恢复极为顺利,1周后即拆线出院。

[1]黄远兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:271-272.

[2]夏海欧.妇产科护理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2001:126.