运动神经元病样表现的结缔组织病 1例

张慧敏,梁战华

(大连医科大学附属第一医院 神经内科,辽宁 大连 116011)

运动神经元病样表现的结缔组织病 1例

张慧敏,梁战华

(大连医科大学附属第一医院 神经内科,辽宁 大连 116011)

运动神经元病;结缔组织病;病理

1 病例资料

患者女性,49岁。以言语不流利 4年,左侧肢体活动不灵 2年,进食困难 1年为主诉于 2009年 12月 14日入大连医科大学附属第一医院。患者 4年前出现“口吃”,渐加重影响工作,偶有饮水呛咳,阵发性右眼视物缺损,每次发作 10余分钟可缓解,每日数次发作。2年前发现记忆力下降,渐走路不稳,左侧口角流涎,左侧肢体无力,走路拖拉,偶有头晕、大汗,1年前患者明显饮水呛咳,吞咽困难,2个月前以上症状加重,不能行走。入院后检查：体温波动于36.2℃～38.6℃之间,消瘦,右下肺少许湿罗音,余内科系统未见阳性体征。神经系统查体：神清,构音障碍,只能发出顿挫嗯啊音,情感控制能力差,双眼各方向运动灵活,双侧瞳孔等大正圆,D≈3.0 mm,光敏,左侧鼻唇沟变浅,悬雍垂居中,软腭活动度差,咽反射正常,伸舌困难,无舌肌萎缩及束颤,左上下肢肌力 4级,右上下肢肌力 5级,肌张力折刀样增高,以左侧为重,四肢肌萎缩,双手骨间肌,大小鱼际肌及双足远端肌萎缩较明显,双侧指鼻试验尚稳准,双侧痛觉存在,双侧肱二、三头肌反射及膝反射亢进,踝阵挛阳性,以左侧明显,双侧 Babinski sign(+),Chaddock sign(+)。追问病史,患者自年轻始发作性头痛,诊断偏头痛,未系统治疗。此次入院前 2个月曾住院脑外科,行 DSA检查提示右侧大脑中动脉局部狭窄,欲行血管支架治疗。因症状复杂,大脑中动脉狭窄不能解释所有体征,建议神经内科治疗检查,住院期间体温波动于 37～37.5℃之间。否认高血压、糖尿病、心脏病史。家族中妹妹因系统性红斑狼疮去世。辅助检查：血常规：RBC 2.9×1012/L,HB 72.2 g/L,白细胞及血小板正常。血生化检查：钾 3.1mmol/L↓,钠、氯正常,ALB 20.6 g/L↓,GLOb 58.0 g/L↑↑。肝功能正常,维生素 B12测定值在正常范围。泪液分泌功能试验：双眼分泌为 0。肿瘤标志物 ：CA125、CA19-9、CEA、AFP正常 。免疫相关检查：IgG 4370mg/dL↑,C3337mg/L↓,C446.7 mg/L↓,CRP 22.2 mg/L↑,ANA阳性 1∶3200,SSA阳性 ,SSB阳性,Rib阳性,抗心磷脂抗体 IgG阳性,抗心磷脂抗体 IgM ＜2.0,PANCA+,cANCA-,AMA+,LC-1+,AMA-M 2+。 IgA、IgM、ASO、RF、IgE、血 Kappa链、Lambda链正常,LE细胞阴性。腰穿压力 120mmH2O,外观无色透明,蛋白 128 mg/dL,糖、氯化物、白细胞数正常。患者入院前 2年、1年及 2个月曾分别行头部 MRI检查均提示双侧侧脑室后角旁白质区域对称分布斑片状信号异常区,T1信号稍低,T2稍高信号;1年前头部 MRI见白质区斑片状病灶明显增多,且伴有脑萎缩。本次入院后肌电图提示肌源性损害。肺 CT双肺上叶及右肺下叶炎性改变,右侧胸膜粘连增厚,左侧胸腔积液;心包积液,双侧腋窝多个稍大淋巴结。

本病例隐袭起病,缓慢进展,主要表现为构音障碍,锥体束征阳性(偏瘫,四肢腱反射活跃,假性球麻痹),四肢远端小肌肉萎缩,上下运动神经元均有受累症状及体征,病情有渐加重趋势,故入院时曾考虑肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS),但肌电图提示肌源性损害不支持诊断,而且患者头部 MRI皮质下白质多发 T1低信号影,也不符合运动神经元病特点。ALS中出现偏瘫、颅内血管闭塞比较少见。入院后观察患者头痛显著,呈持续性疼痛,夜间明显,烦躁不安。入院第 9天患者体温升至 39℃,检查回报免疫指标异常,曾考虑系统性红斑狼疮、干燥综合症、血管炎、混合性结缔组织病等,但均诊断依据不足,血液科会诊意见诊断结缔组织病。入院第 11天加用甲泼尼龙 80 mg治疗,用药 4 d体温下降不明显,改予 120 mg静滴,体温降至 37.3℃左右,病人一般状态有好转。皮质类固醇治疗 5 d后行左侧肱二头肌肌肉活检。结果如下：在肌纤维之间和间质大量炎细胞浸润,间质纤维组织和脂肪增生,小血管壁增厚,有小血管管腔明显狭窄,甚至闭塞。弥漫性散在的肌纤维萎缩,呈圆形、类圆形、索条状不规则形,大小不一,有肌纤维坏死,核内移;也见小群性肌萎缩。提示肌源性损害为主,伴有大量炎细胞浸润和小血管改变。

2 讨 论

运动神经元病是一系列以上下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。临床上分为 4种类型,肌萎缩侧索硬化(ALS)、进行性脊肌萎缩、进行性延髓麻痹、原发性侧索硬化。其中ALS临床常见,发病原因与分子遗传、氧化应激、兴奋性氨基酸介导的神经毒性、免疫等机制有关,临床表现为上下运动神经元受累症状及体征,无其他器官及系统受损。肌电图为进行性失神经支配和慢性神经再生[1]。头部 MRI部分可见双侧皮质脊髓束 T2WI信号异常增高,部分皮质运动区信号减低[2]。肌肉活检可见小范围的萎缩性Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维,后期可见群组萎缩现象。本例患者肌电图、头部 MRI、DSA及肌肉活检结果均不支持 ALS诊断。再次回顾病史,中年女性,无脑血管病危险因素,出现血栓样表现,故血管炎需考虑,进一步行免疫相关检查,最终诊断结缔组织病(Connective tissue diseases,CTD)。

CTD是一组累及多个系统的慢性炎症性自身免疫病,它们的主要病理改变为靶组织和血管的慢性炎症性改变和胶原组织的纤维样变及增生。这类疾病的原因不完全清楚。目前,认为是与某些环境因素和人体自身的易感性(遗传基因、性别)相关的结果[3]。CTD合并神经系统损害者常见,可侵犯颅内、脊髓、周围神经及肌肉组织等,但运动系统损害如此广泛,类肌萎缩侧索硬化症者国内未见报道,国外文献近年仅有几例报告。CTD患者以中枢神经系统病变为首发症状者多见,主要表现为多发性血管交替狭窄和扩张,脑血管造影约 60%有异常改变,损害的病理基础是免疫复合物所致的局部血管炎[4]。本例患者颅内脑白质多发低密度灶考虑为CTD血管炎性改变,侵犯了颅内血管,甚至出现右侧大脑中动脉狭窄,外周肌肉组织活检见小血管壁增厚,有小血管管腔明显狭窄,甚至闭塞,也间接提示颅内血管可能存在类似病理改变。临床表现偏瘫症状,后期的吞咽困难、饮水呛咳为假性球麻痹表现,双侧腱反射活跃及双侧病理征阳性,为双侧椎体束受影响所致,与颅内 MRI病灶相吻合。DSA检查证实为血管狭窄,但未见其它多血管病变,与常见血管炎性改变不甚一致,狭窄血管也不能完全解释MRI上广泛脑白质病变。Sanna[5]及 Ostanek[6]先后报道过在系统性红斑狼疮患者中抗心磷脂抗体(aCL),尤其是 IgG型 aCL阳性与脑血管疾病、头痛及癫痫发作独立相关,故本病例亦不除外抗磷脂抗体异常所致脑病改变。

本患者周围小肌肉萎缩,经病理证实为肌纤维及间质内炎性细胞浸润,弥漫性散在的肌纤维萎缩,可见少量小群性肌萎缩。很早前国内外已有 CTD的类似病理改变报道。肺内病变亦考虑为血管炎性肉芽肿,与 CTD致多器官损害相符合。

从本病例的诊断过程中作者深刻体会到,在临床工作中发现不典型 ALS,应积极进行病理活检,以协助明确诊断,防止误诊。

[1]刘明生,崔丽英.肌萎缩侧索硬化症的诊断依据及诊断级别.中国实用内科杂志[J].2009,29(2)：102-105.

[2]王心宁,吴志远,缪飞,等.肌萎缩侧索硬化症的磁共振成像及磁共振弥散张量成像研究[J].诊断学理论与实践,2009,8(4)：416-419.

[3]董怡.弥漫性结缔组织病的多系统病变[J].中华内科杂志,1998,37(6)：423-426.

[4]陈健.结缔组织病与脑血管病[J].山东医药,2008,48(28)：108-109.

[5]Sanna G,Bertolaccini ML,Cuadrado MJ,etal.Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus：prevalence and association with antiphospholipid antibodies[J].JRheumatol,2003,30(5)：985-992.

[6]Ostanek L,Honczaren KOK,Brzosko M,etal.Antiphospholipid antibodies as a risk factor of neurological manifestations in patients with systemic lupus eryt-hematosus[J].Ann Rheum Dis,2005(SupplⅢ )：239.

R 447

B

1671-7295(2011)01-0096-02

2010-10-09;

2010-11-09

张慧敏(1973-),女,河北省秦皇岛人,主任医师,硕士。E-mail：doctor3_13@yahoo.com.cn

梁战华,教授。E-mail：zhanhualiang@163.com