新生儿回肠闭锁并胎粪性腹膜炎1例护理

2011-03-31长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院普外三科湖北荆州434000

长江大学学报(自科版) 2011年29期

(长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院普外三科，湖北荆州434000）

回肠闭锁是新生儿期急腹症中较为少见的一种消化道畸形，一旦确诊，手术是唯一的治疗手段[1]。胎粪性腹膜炎是胎儿肠穿孔，胎粪进入腹腔引起的无菌性腹膜炎，在我国居新生儿腹膜炎首位[2]，其愈后差，病死率高，国内报告病死率为55%～73%[3]。我院于2010年8月6日成功为1例回肠闭锁合并胎粪性腹膜炎的新生儿实施了闭锁肠管切除、回肠端端吻合、腹腔粘连松解术，手术顺利，术后恢复良好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患儿，女，1d。剖腹产出生，足月产儿，出生体质量3．7kg。因出生后反复呕吐1d于2010年8月4日6∶30pm急诊入院，来时查体：T 37．7℃，HR 152次／min，R 32次／min，意识清楚，精神及反应尚可，腹部稍膨隆，考虑肠梗阻、肠功能紊乱。入院后立即完善相关检查，禁食、胃肠减压、补液、抗感染治疗，以开塞露纳肛通便后有少量墨绿色胎粪排出，置温箱保暖，箱温31．5℃。8月5日腹部立卧位片示腹部宽大液平面，下腹部无气体影，仍间断呕吐，为黄色粪汁样，较粘稠，胃管内引流出粪汁样液体50ml。自解墨绿色大便1次，量少，继续观察，保守治疗。8月6日复查腹部立卧位平片结果示：肠管积气扩张较前加重，保守治疗无效，初步考虑小肠闭锁。完善术前准备后于9pm在全麻下行剖腹探查术，术中证实为回肠闭锁、胎粪性腹膜炎。行闭锁肠管切除、回肠端端吻合、腹腔粘连松解术，手术顺利，术后仍行禁食、胃肠减压、给氧、心电监护、抗感染、静脉高营养治疗。置温箱保暖，箱温32℃。8月10日患儿自解墨绿色大便，拔除胃管后，试进糖水，无呕吐，8月12行母乳喂养，8月21日精神及反应好，吃奶好，大便通畅，出温箱。8月23日患儿切口愈合好，行拆线，痊愈出院。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 常规护理 ①保暖：患儿为刚出生1d的新生儿，体温调节中枢发育尚未成熟，体温调节能力差，对外界环境温度敏感度高[4]，为保持患儿体温的恒定，置患儿于31．5℃温箱保暖，每2h测患儿T、P、R 1次，以防发生意外。②新生儿护理：每日脐部护理、臀部护理2次，脐部以碘伏外涂，臀部清洗干净后以强生护臀霜外涂，以防止红臀的发生。

2．1．2 心理护理陌生的环境、对于该疾病知识的缺乏，加之爱子心切，家长易产生紧张、焦虑、恐慌的不良情绪，对此我们采取及时与家属沟通，热情介绍医院环境、主管医生、责任护士，详细讲解该病的相关知识及手术的必要性等措施，迅速打消了家长顾虑，使其全力配合，迎接手术。同时，患儿置温箱后，很不适应，哭吵不安，应指导家属多抚摸患儿，增加其安全感，必要时使用安抚奶嘴，减少患儿哭吵，减轻腹胀。

2．1．3 禁食及胃肠减压留置8号硅胶胃管，引流出肠腔内积聚的气体和液体，减轻腹胀，避免呕吐和误吸。严密观察和准确记录引流液的颜色、性质和量，为医生诊断、治疗提供依据。

2．1．4 呕吐的护理先天性肠闭锁是完全性肠道阻塞，其主要的症状为呕吐、腹胀和不排胎粪。新生儿出生后最初几个小时与正常儿无区别，可自解胎粪，但由于呕吐频繁，症状会迅速恶化，且易发生吸入性肺炎，并出现严重的营养不良，早期观察呕吐、腹胀、胎粪排出异常等对早期诊断很重要[5]。该患儿8月4日入住我科，经禁食、胃肠减压补液等保守治疗后腹胀较前缓解，呕吐次数较前减少，8月6号呕吐次数增多，呕吐物为粪水样粘稠液体，开塞露纳肛、直肠指诊均无大便。腹部立卧位片示：腹部宽大液平面，下腹部及盆腔无气体影，亦初步确定小肠闭锁。由于患儿间断呕吐，极易导致误吸及窒息的发生，我们指导家属保持患儿平卧，头偏一侧。呕吐发生后，及时清理呕吐物，更换床单，擦净口角，做好口腔及面部的清洁护理，增进患儿舒适，并密切观察呕吐物的颜色、性质、量，及时为医生诊断提供依据，有效防止了误吸的发生。

2．1．5 纠正脱水及电解质紊乱患儿呕吐频繁，根据患儿体重及病情，依据医嘱全量补液，以输液泵控制速度，保证液体安全、准确、速度均匀的进入体内，改善患儿的一般情况。

2．2 术后护理

2．2．1 体位患儿术后6h内去枕平卧，头偏向一侧，指导家属注意保持该体位，及时清除口腔内分泌物、呕吐物，以保持呼吸道通畅，防止误吸而引起的窒息。通过护理，患儿安全度过围手术期，无窒息发生。

2．2．2 保暖因术后患儿往往有一段时间的体温不升，术后的保暖极为重要，为了保持患儿体温的恒定，将温箱准备好后，待患儿手术结束后直接用温箱从手术室接患儿回病房，每30min监测箱温及患儿体温1次，维持患儿体温在37℃左右，有效防止了硬肿症、肺炎等并发症的发生。

2．2．3 呼吸道护理为防止长期用氧对患儿视力的影响，我们采取间断氧气吸入。术后6h，取头高脚低位，抬高床头15°，使新生儿腹部脏器及膈肌下移，有利于肺扩张及呼吸，同时辅以拍背、温箱内雾化吸入，有效的保证了呼吸道的通畅，且无肺部并发症发生。

2．2．4 保持有效的胃肠减压每日严密观察胃管引流物的颜色、性状、量及患儿排便、排气情况和腹部体征情况，保持胃管通畅，协助患儿改变卧位、被动运动，促进肠功能的恢复。

2．2．5 并发症观察 ①严密观察患儿面色、神志、生命体征、尿量及血氧饱和度变化。给予患儿持续心电监护，严密观察患儿在给氧情况下，有无面色青紫、呼吸急促、神志恍惚，若出现该情况，应警惕窒息可能，立即通知医生处理。通过观察，患儿呼吸平稳，面色红润，无上述情况发生。②严密观察患儿腹部情况的变化。注意观察患儿有无呕吐腹胀，保持胃肠减压管通畅，定时监测血氧饱和度，及时纠正脱水和电解质紊乱，防止粘连性肠梗阻、吻合口出血、感染、瘘等并发症的发生。该患儿于术后d4通气通便，拔掉胃管，试饮水，未出现腹胀及呕吐。

2．2．6 营养支持 ①胃肠外营养支持。患儿禁食时间为8d，主要采取完全胃肠外营养支持以保证正常的能量需要。营养液的主要成分为葡萄糖、小儿氨基酸、人血白蛋白、血浆，使用输液泵24h经外周静脉匀速输入。在此期间，每天准确记录出入量，监测肾功能、肝功能、电解质、血糖，并根据监测结果调整营养液的比例。②饮食护理。患儿术后第1天胃管引流出墨绿色液体，第3天转为清水样，肛门排气排便，于第4天拔除胃管，开始试进糖水：首日10～15ml／2h，每次递增2～5ml；次日30～45ml／3h。48h无呕吐，开始指导母亲为患儿正确母乳喂养，少量多餐，循序渐进，患儿进母乳后无呕吐，吃奶好。

2．2．7 防止交叉感染新生儿本身免疫力低下，加之疾病和手术双重打击，抵抗力更弱，极易发生各种感染。因此在护理过程中应做好各种防范措施，预防感染的发生。①减少陪护。医护人员及家属在接触患儿时须戴口罩，消毒手，有呼吸道感染的医护人员和陪伴人员均不能接触患儿。护理操作，尽可能集中进行。②温箱护理。温箱内外每日用0．5% “84”消毒液擦拭，每日更换水槽内蒸馏水，更换小床单，保持温箱清洁干燥，使用中的温箱1周轮换消毒1次。③皮肤护理。每日沐浴2次，保持皮肤清洁干燥，加强臀部护理，防止红臀发生。